冀笑笑 高燕軍 呂海蓉 孟欣怡 賈榮榮 白維嫻

西北大學(xué)附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (陜西 西安 710018)

腦組織有需要高灌注、高耗氧以此來(lái)保持血流穩(wěn)定的特點(diǎn)[1]。正常100腦組織的耗氧需要血流量在54mL以上才能有效維持腦細(xì)胞功能，在血流量下降至18mL以下，就會(huì)出現(xiàn)腦細(xì)胞壞死，導(dǎo)致缺血性腦血管疾病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)出現(xiàn)[2]。ICVD包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，在高血壓、糖尿病、心臟病、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄以及一些家族遺傳史、年齡等危險(xiǎn)因素存在時(shí)，ICVD的發(fā)生率會(huì)顯著增加。在動(dòng)脈硬化斑塊形成后頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄以及導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊脫落破裂，由此可見(jiàn)頸動(dòng)脈是否出現(xiàn)狹窄以及斑塊分布情況與ICVD的發(fā)生、發(fā)展存在著一定的關(guān)系，是預(yù)測(cè)ICVD的重要指標(biāo)[3-4]。為了早期診斷、預(yù)防ICVD的發(fā)生，需對(duì)頸動(dòng)脈狹窄及斑塊分布和ICVD的相關(guān)性有一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)狹窄程度以及斑塊類型進(jìn)行早期判斷，對(duì)進(jìn)行提前預(yù)防和減少ICVD的發(fā)生有著重大的意義。因此本文旨在使用CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查頸動(dòng)脈狹窄、斑塊分布情況，探討其與ICVD的相關(guān)性，以期為臨床早期干預(yù)、治療ICVD提供可靠信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月至2019年6月在本院確診的ICVD患者32例的臨床資料。男性患者19例，女性患者13例，年齡30～70歲，平均年齡為(51.23±8.21)歲。臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、頭痛頭暈、偏癱、視物模糊。其中短暫性缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)22例，腦梗死10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者都經(jīng)CTA檢查，且其影像學(xué)資料完整；所有患者臨床資料、病理檢查等確診為ICVD患者；所有患者簽署知情同意書(shū)，并積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：由心源性引起腦血栓者；有碘試劑過(guò)敏史者；有其他系統(tǒng)疾病患者。再選取在同期住院進(jìn)行CTA檢查的非ICVD患者32例作為對(duì)照組，其中男性患者18例，女性患者14例，年齡31～72歲，平均年齡為(52.55±8.41)歲。此組患者無(wú)造影劑過(guò)敏者，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行頸CTA檢查，在檢查前需進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血壓、肝腎功、甲功等檢查。使用德國(guó)西門子炫速雙源CT進(jìn)行檢查，掃描前準(zhǔn)備：排除患者身上所有影響掃描的物質(zhì)，叮囑患者頭部不可隨意亂動(dòng)，保持平靜呼吸，避免做吞咽動(dòng)作。掃描體位：患者平躺于掃描床，選取仰臥位。掃描范圍：主動(dòng)脈弓到頭頂，自足側(cè)至頭側(cè)。設(shè)定主動(dòng)脈弓為觸發(fā)點(diǎn)，閾值設(shè)定為100HU，使用高壓注射器進(jìn)行造影劑注射，自肘靜脈以4.5～5.5mL/s注射非離子造影劑40～80mL，隨后等速注射生理鹽水20mL，閾值出發(fā)后延遲4s自動(dòng)掃描。掃描參數(shù)：A管電壓80kV，管電流280mAs，B管電壓140kV，管電流140mAs，層厚0.6mm，TI 0.33s。采集后數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸至西門子后處理工作站，進(jìn)一步對(duì)軸位原始圖像進(jìn)行處理：使用最大密度投影、容積顯示以及多平面重建技術(shù)進(jìn)行重建，得出血管直徑，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈狹窄率計(jì)算，以及各段頸動(dòng)脈內(nèi)的斑塊類型及其分布情況檢測(cè)。由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行操作以及圖像處理。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者CTA檢查圖像進(jìn)行分析，對(duì)比兩組患者頸動(dòng)脈狹窄以及頸動(dòng)脈斑塊分布情況。頸動(dòng)脈狹窄評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：使用NASCET(北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn))進(jìn)行分級(jí)和測(cè)量。測(cè)量方法，進(jìn)行橫截面最狹窄部位直徑以及遠(yuǎn)端正常血管直徑的測(cè)量。將所得數(shù)據(jù)運(yùn)用公式[狹窄率=(1-狹窄部位直徑/遠(yuǎn)端正常血管直徑]×100%)根據(jù)狹窄率進(jìn)行分級(jí)，狹窄程度為三級(jí)：(1)完全閉塞和3級(jí)狹窄(狹窄率70%以上)；(2)2級(jí)狹窄(狹窄率在30%以上69%以下)；(3)1級(jí)狹窄(狹窄率29%以下，或無(wú)狹窄)。斑塊類型判定：根據(jù)CTA檢查密度不同將其分為3類：(1)軟斑：密度低，質(zhì)均；(2)硬斑：密度高，質(zhì)均；(3)混合型：密度不均勻，軟硬混雜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比不同組患者頸動(dòng)脈狹窄情況 ICVD組患者無(wú)狹窄情況少，占15.62%，低于對(duì)照組(59.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中以2級(jí)狹窄為多見(jiàn)占31.25%，總狹窄率為84.37%，明顯高于對(duì)照組(40.62%，P＜0.05)。對(duì)照組無(wú)3級(jí)狹窄和完全閉塞情況出現(xiàn)，無(wú)狹窄占比59.37%。詳情見(jiàn)表1。

表1 不同組患者頸動(dòng)脈狹窄情況[n(%)]

2.2 比較不同組患者頸動(dòng)脈斑塊分布情況 在檢查中，ICVD組有93.75%(30/32)例患者出現(xiàn)斑塊，對(duì)照組有46.8%(15/32)出現(xiàn)斑塊，兩組之間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ICVD組斑塊84.37%存在于左側(cè)頸動(dòng)脈顱內(nèi)段(L-CCAI)中，其次分別為右側(cè)頸動(dòng)脈顱內(nèi)段(R-CCAI)、左側(cè)頸動(dòng)脈顱外段(L-CCAE)、右側(cè)頸動(dòng)脈顱外段(R-CCAE) 、左側(cè)頸總動(dòng)脈(L-CCA)、右側(cè)頸總動(dòng)脈(R-CCA)。與對(duì)照組相比，其分布情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同組患者頸動(dòng)脈斑塊分布情況比較[n(%)]

2.3 典型病例分析 患者，男，60歲，基底動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈瘤，影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～圖2。

圖1 ～圖2 CT圖像可見(jiàn)左椎底顱內(nèi)段可見(jiàn)局部管壁鈣化，局部管腔輕度擴(kuò)張，邊緣不光整；基底動(dòng)脈呈球狀擴(kuò)張，管壁見(jiàn)多鈣化斑塊，擴(kuò)張后段輕度狹窄。

3 討 論

心血管疾病、腦血管疾病、腫瘤癌癥為人類死亡的最常見(jiàn)三種病因，腦血管疾病占其第二位，其致殘率也為最高，對(duì)社會(huì)和家庭的傷害極大[5]。其中ICVD占腦血管疾病的75%～85%，ICVD分為TIA和腦梗死。TIA為尚未發(fā)生的腦梗死的一過(guò)性腦缺血，最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為一過(guò)性黑蒙；腦梗死為局部缺血性梗死，根據(jù)其梗死部位不同，患者的臨床表現(xiàn)不同，值得關(guān)注的是未治療的未TIA大約有30%最終發(fā)展呈腦梗死[6-7]。在為腦組織供血的四條大動(dòng)脈中，左右兩條頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)約80%的血液，左右兩條椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈會(huì)供應(yīng)約20%的血液[8]。在臨床研究中，腦梗死患者中有70%左右存在頸動(dòng)脈狹窄，30%的ICVD患者存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，可見(jiàn)頸動(dòng)脈的狹窄與頸動(dòng)脈斑塊的形成與ICVD存在著一定的關(guān)系。每年有約30%的頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的患者出現(xiàn)缺血性腦卒中[9]。

在頸動(dòng)脈輕微狹窄出現(xiàn)時(shí)，可通過(guò)側(cè)支進(jìn)行代謝循環(huán)，但是當(dāng)出現(xiàn)狹窄嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致代謝失常，腦內(nèi)血流灌注處于低灌注隨時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)ICVD[10]。在本研究中ICVD組有84.37%的患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，與以往報(bào)道相似。此外，70%及以上的頸動(dòng)脈狹窄患者占28.12%(9/32)，在無(wú)ICVD疾病出現(xiàn)的對(duì)照組中無(wú)患者出現(xiàn)70%及以上的頸動(dòng)脈狹窄，提示頸動(dòng)脈的狹窄ICVD的發(fā)生有相關(guān)性。在流行病學(xué)調(diào)查中，頸動(dòng)脈狹窄程度為70%以上的患者出現(xiàn)腦卒中的幾率超過(guò)10%，說(shuō)明頸動(dòng)脈狹窄程度與卒中發(fā)生存在這一定的關(guān)系，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)出現(xiàn)重度狹窄的幾率更高[11]。且國(guó)外有報(bào)道，在局灶性患者中有90%的患者和70%的TIA患者頸動(dòng)脈狹窄情況在50%以上。在本文中，頸動(dòng)脈狹窄重度患者占18.75%，中度狹窄患者占9.73%，且有ICVD組有93.75%(30/32)例患者出現(xiàn)斑塊，與其報(bào)道數(shù)據(jù)相似[12]。頸動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊，由于其不穩(wěn)定性，在血流高速的沖擊下，斑塊脫落形成栓子造成動(dòng)脈栓塞，所形成的血栓可釋放栓子碎屑，造成供血區(qū)域出現(xiàn)梗死，較大的血栓脫落就會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死出現(xiàn)[13-14]。國(guó)外研究顯示，有20%的ICVD的形成為動(dòng)脈粥樣斑塊引起[15]。且在ICVD組有93.75%(30/32)患者出現(xiàn)斑塊，明顯高于對(duì)照組有46.8%(15/32)出現(xiàn)斑塊的情況(P＜0.05)。以上表明，頸部斑塊的出現(xiàn)和狹窄的形成是導(dǎo)致ICVD的重要原因。在本文中采取作為頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”CTA作為檢查方式，其可顯示管腔內(nèi)有無(wú)血栓、斑塊破裂和鈣化形成以及展示其病變進(jìn)展，且其具有創(chuàng)傷小、快速、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，有效地觀察顱內(nèi)外動(dòng)脈的整體情況，在對(duì)ICVD的預(yù)防和診斷中有著重要的參考價(jià)值，且能幫助臨床更全面地了解患者病情。

綜上所述，頸動(dòng)脈狹窄、斑塊分布與ICVD的發(fā)生存在一定相關(guān)，使用CTA檢查可反映其顱內(nèi)外動(dòng)脈的整體情況，為早期預(yù)測(cè)ICVD提供可靠信息。