程千松，丁美琪，葉麗，郭峰

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）血液內(nèi)科，安徽 六安237000

粒細(xì)胞缺乏為血液系統(tǒng)常見(jiàn)病，此類病人免疫功能低下，是醫(yī)院感染高危人群［1］。層流病房可降低惡性血液病化療及化療后醫(yī)院感染的發(fā)生率［2-4］，有關(guān)層流病床對(duì)粒細(xì)胞缺乏病人醫(yī)院感染影響的研究相對(duì)較少，同時(shí)層流病床對(duì)住院病人衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)入住百級(jí)層流病床及普通病床的粒細(xì)胞缺乏病人進(jìn)行比較，探討層流病床預(yù)防粒細(xì)胞缺乏病人醫(yī)院感染的療效，并采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的成本效果分析及敏感性分析，探討層流病床的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，以期為病人的治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究選取2018 年1 月至2020 年4月六安市人民醫(yī)院血液內(nèi)科收治的119例粒細(xì)胞缺乏病人，粒細(xì)胞缺乏病因包括：化療后骨髓抑制、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征以及少數(shù)其他原因。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人年齡≥14 歲，血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）<0.5×109/L，住院時(shí)間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在接受化療或去甲基化治療的病人；②接受抗胸腺細(xì)胞球蛋白等強(qiáng)化免疫抑制治療的再生障礙性貧血病人；③既往體內(nèi)有定植菌存在的病人；④使用大劑量激素或合并有免疫性疾病病人；⑤疾病終末期或自動(dòng)出院病人。將符合條件的病人，根據(jù)病人及近親屬意愿分為兩組，觀察組入住百級(jí)層流病床，共60例，對(duì)照組入住普通病床，共59 例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有研究對(duì)象或其近親屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器設(shè)備及研究方法百級(jí)層流病床由天津康聯(lián)醫(yī)學(xué)公司安裝檢測(cè)，其主要工作參數(shù)為：風(fēng)速為0.15～0.35 m/s；空氣潔凈度：百級(jí)；靜壓差：維持正壓。微粒檢測(cè)提示可以濾過(guò)空氣中99.9%以上的直徑大于0.3μm 的塵埃及細(xì)菌?？諝馀囵B(yǎng)的菌落數(shù)≤1 CFU（Φ90 mm·30 min）。

兩組病人在入住前均需沐浴更衣，采用相同的無(wú)菌護(hù)理措施對(duì)口腔、肛門(mén)等部位進(jìn)行護(hù)理。住院期間兩組病人的病房每日紫外線消毒30 min，地面及病房?jī)?nèi)設(shè)施每日予500 mg/L 的含氯消毒劑拖地及擦拭2 次。陪護(hù)人員身體健康，戴口罩。病人飲食干凈衛(wèi)生，每天予漱口水含漱，高錳酸鉀坐浴。

1.3 醫(yī)院感染診斷及觀察指標(biāo)醫(yī)院感染參照國(guó)家衛(wèi)生部2001 年公布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷［5］。記錄兩組病人的院感發(fā)生次數(shù)及發(fā)生部位。

1.4 治療成本及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)治療成本包括直接經(jīng)濟(jì)成本及間接經(jīng)濟(jì)成本。直接經(jīng)濟(jì)成本為住院總費(fèi)用，包括床位費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、輸血費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他費(fèi)用（如自購(gòu)藥品等）。普通病床的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40 元/日，層流病床的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120 元/日。間接經(jīng)濟(jì)成本包括病人及陪屬住院期間的消費(fèi)支出以及誤工費(fèi)，所有病人均計(jì)算1 位陪屬。病人住院期間的消費(fèi)支出=人均消費(fèi)支出×住院日/（365 d）×2。由于本研究中病人總體年齡偏大，且疾病群體大部分喪失正常工作能力，故僅計(jì)算陪屬的誤工費(fèi)，病人住院期間的誤工費(fèi)=人均可支配收入×住院日/（365 d）。考慮安徽為國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)中等省份，人均消費(fèi)支出及可支配收入均參照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2019 年全國(guó)居民平均消費(fèi)支出及全國(guó)居民平均可支配收入，分別為21 559 元及30 733元［6］。

本研究采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的成本效果分析，以“使1例病人達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)”為效果單位，即兩組效果相等（達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，比較其治療成本，若觀察組治療成本減去對(duì)照組治療成本小于0，則提示層流病床具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，差值的絕對(duì)值越大，經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)更明顯。

1.5 敏感性分析

1.5.1單因素敏感性分析 指有意識(shí)地設(shè)置不同的假設(shè)，以觀察研究方法對(duì)結(jié)果的影響程度。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中的敏感性分析常選取藥品成本下降10%～15%行成本效果分析，如不影響結(jié)果，則提示分析結(jié)果穩(wěn)健可信［7-8］?？紤]到普通病床收費(fèi)各地差異較小，但層流床收費(fèi)差異較大，本研究通過(guò)上調(diào)50%的層流床費(fèi)用，重新計(jì)算治療成本及兩組成本差值，以進(jìn)行敏感性分析。

1.5.2 多因素敏感性分析 由于本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，為排除病人基線數(shù)據(jù)及潛在偏倚對(duì)結(jié)果的影響，采用多元線性回歸控制混雜因素。以總治療成本為因變量，將對(duì)治療成本具有潛在影響的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，以對(duì)總治療成本進(jìn)行敏感性分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料中正態(tài)分布資料以±s表示，兩組之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，兩組之間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料兩組病人一般資料比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），提示結(jié)果具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組粒細(xì)胞缺乏病人一般資料比較

2.2 兩組病人的醫(yī)院感染情況比較觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率［11/60（18.3%）］明顯低對(duì)照組［29/59（49.2%）］（χ2=11.45，P=0.001）。觀察組共發(fā)生感染13次，對(duì)照組34次，兩組感染部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組粒細(xì)胞缺乏病人醫(yī)院感染部位比較/次

2.3 兩組病人的住院日比較觀察組的平均住院日（8.60±5.47）d 較對(duì)照組（11.88±6.44）d 明顯減少（t=3.00，P=0.003）。

2.4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本分析觀察組床位費(fèi)明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)及其他費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組（均P<0.05）。觀察組的直接經(jīng)濟(jì)成本、間接經(jīng)濟(jì)成本及總治療成本較對(duì)照組均明顯減低（均P<0.05）。見(jiàn)表3，4。兩組治療成本（千元）的差值為9.54－13.15=?3.61，即每成功治療1 例粒細(xì)胞缺乏病人，入住層流病床較普通病床總治療成本可減少3 610元。

表3 兩組粒細(xì)胞缺乏病人住院費(fèi)用比較

表4 兩組粒細(xì)胞缺乏病人治療成本比較/［千元，M（P25，P75）］

2.5 敏感性分析

2.5.1 單因素敏感性分析 觀察組床位費(fèi)上調(diào)50%后，觀察組的直接經(jīng)濟(jì)成本及總治療成本較對(duì)照組仍明顯減低（均P<0.05）。兩組治療成本的差值為?3.12，提示層流病床仍有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表5。

表5 觀察組粒細(xì)胞缺乏病人床位費(fèi)上調(diào)50%的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析/［千元，M（P25，P75）］

2.5.2 多因素敏感性分析 對(duì)總治療成本具有潛在影響的因素進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，在控制混雜因素的影響下，組別對(duì)總治療成本有顯著影響（P<0.05），與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本分析結(jié)果一致。具體見(jiàn)表6。

表6 粒細(xì)胞缺乏119例總治療成本的多元線性回歸分析

3 討論

粒細(xì)胞缺乏為血液系統(tǒng)常見(jiàn)病，多發(fā)生于白血病、淋巴瘤及其他腫瘤的化療后骨髓抑制期，再生障礙性貧血，口服甲亢治療藥物等。此類病人的免疫功能弱，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。目前用于預(yù)防粒細(xì)胞減少后感染的方法有很多，包括保護(hù)性隔離、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子、清潔低細(xì)菌飲食、粒細(xì)胞輸注及免疫治療等［2，9-13］。

層流病床作為一種保護(hù)性隔離措施，通過(guò)正壓通氣技術(shù)使得空氣得到凈化，使病人處于相對(duì)無(wú)菌的生活環(huán)境中，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生。由于層流病床收費(fèi)較普通病床明顯增高，多數(shù)病人擔(dān)心住院花費(fèi)，這成為限制層流病床臨床使用的重要因素之一。同時(shí)臨床醫(yī)生做出方案決策時(shí)，不僅要考慮臨床療效，同時(shí)需考慮相關(guān)的治療經(jīng)費(fèi)及病人的承受能力，以進(jìn)一步確定方案可行性。本研究觀察百級(jí)層流病床在預(yù)防粒細(xì)胞缺乏病人醫(yī)院感染的療效，并重點(diǎn)在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面評(píng)價(jià)百級(jí)層流病房的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。由于研究對(duì)象均為粒細(xì)胞缺乏病人，部分病人以不明原因發(fā)熱為主要表現(xiàn)，感染部位不明確，余下以呼吸道及血流感染為主，兩組感染部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。季美華等［4］研究報(bào)道顯示，入住層流病房惡性血液病病人化療后感染以呼吸道、消化道及泌尿道為主，同時(shí)層流病房組與非層流病房組的感染部位構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們研究中兩組病人醫(yī)院感染發(fā)生率均低于該研究，且感染部位構(gòu)成與其不完全一致，可能的原因有：本研究納入的粒細(xì)胞缺乏病人部分為再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等非化療后病人，而惡性血液病本身及化療均為醫(yī)院感染的高危因素；此外，普通病房環(huán)境及樣本量等因素也可能是研究結(jié)果不一致的原因之一。層流病床組的住院時(shí)間亦明顯低于普通病床組，這與王葉等［14］報(bào)道結(jié)果一致。

本研究采用成本效果分析評(píng)估百級(jí)層流病床對(duì)于粒細(xì)胞缺乏病人的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的總治療成本明顯低于對(duì)照組，提示百級(jí)層流病床更具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。這可能與觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率低，抗生素等藥品費(fèi)用低有關(guān)；同時(shí)與觀察組病人住院日縮短，檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、其他治療費(fèi)用（治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）以及間接經(jīng)濟(jì)成本（伙食費(fèi)、誤工費(fèi)等）減少有關(guān)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，上調(diào)50%的層流床費(fèi)用后，觀察組直接經(jīng)濟(jì)成本及總治療成本仍明顯低于對(duì)照組，層流病床仍具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，但優(yōu)勢(shì)較上調(diào)前減少，這提示物價(jià)部門(mén)需合理設(shè)定層流床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使得層流病床在保持臨床療效優(yōu)勢(shì)的前提下，兼具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

設(shè)置層流病床的成本較普通病床明顯增加，且需要專業(yè)人員定期維護(hù)，但醫(yī)院作為具有公益性質(zhì)的事業(yè)單位，不僅要考慮短期經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，同時(shí)需考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)收益及相關(guān)措施社會(huì)效益。針對(duì)粒細(xì)胞缺乏等感染高危病人，入住層流病床進(jìn)行環(huán)境保護(hù)，可以降低醫(yī)院感染發(fā)生率，減輕病人因感染所致的軀體痛苦，減少病人的經(jīng)濟(jì)支出，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心；針對(duì)醫(yī)院，層流病床可以降低醫(yī)院感染率，縮短住院日，加強(qiáng)病人的周轉(zhuǎn)，使更多的病人得以收治。因此醫(yī)院可以充分利用層流病床，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，也可以增加醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

總之，百級(jí)層流病床作為保護(hù)性隔離措施，可以減少粒細(xì)胞缺乏病人醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院日，同時(shí)可以減少病人的治療成本。因此對(duì)于粒細(xì)胞缺乏病人的治療，百級(jí)層流病床值得臨床推廣。