劉偉，周銀銀

作者單位：1棗陽市第一人民醫(yī)院心胸外科，湖北 棗陽441200；

2棗陽市婦幼保健院手術室，湖北 棗陽441200

食管鱗癌為食管上皮惡性腫瘤，發(fā)病率與病死率較高，相關數據顯示［1］，5 年生存率僅為10%。食管鱗癌以手術治療為主，單純手術5 年生存率約為60%，但易發(fā)生局部復發(fā)與轉移，ⅡB期、Ⅲ期5年生存率僅為20%［2］?？梢?，單純手術治療效果不理想。近年來，術前新輔助化療治療局部食管癌的效果已得到臨床實踐證實，術前放化療聯(lián)合手術的治療模式引起臨床學者廣泛關注。有報道指出，手術切除治療食管癌前進行放療與化療可有效殺死癌細胞，改善預后［3］。本研究食管鱗癌病人采用奈達鉑+紫杉醇新輔助化療聯(lián)合胸腹兩切口食管中上段鱗癌切除術治療與單純手術治療比較，現(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽簽選取2014 年2 月至2016 年3月棗陽市第一人民醫(yī)院收治的食管鱗癌病人80例，根據治療方式不同將病人分為觀察組與對照組，每組40 例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入與排除標準納入標準：①符合食管鱗癌診斷標準［4］，且經病理學證實為鱗狀細胞癌，聲帶無麻痹癥狀；②能夠耐受化療及手術治療；③無鎖骨上淋巴結轉移、遠處轉移；④血常規(guī)、生化指標顯示正常；⑤既往1 個月內未接受試驗藥物之外的其他抗腫瘤藥物治療；⑥入選病人均知曉本研究詳情并自愿參與。

排除標準：①對本研究化療藥物過敏；②依從性差，不能主動配合治療；③存在凝血功能障礙；④心肺肝腎等臟器功能較差，無法耐受化療；⑤有活動性食管出血、合并嚴重急性感染或化膿性感染。

1.3 方法對照組直接行胸腹兩切口食管中上段鱗癌切除術，采取全身麻醉，取左側臥位，于右第5肋間后外側做切口，切斷奇靜脈弓，探查病變位于食管中上段，游離癌腫，游離胸段食管至胸膜頂，清掃全縱隔淋巴結，擴大食管裂孔約4指寬，于賁門處離斷食管；轉換體位，經上腹部正中切口，游離全胃，避免損傷胃右及胃網膜右血管，清掃腹部淋巴結，胃左動脈旁及其相關淋巴結達D2 程度，放置腹腔引流管，自賁門口塞入吻合器主機，將胃經食管裂孔上提與食管近端在胸膜頂行端側機械吻合。食管床無活動性出血后使用紗布填塞食管床。胸腔放閉式引流管，逐層關閉右胸和上腹部切口；術后密切進行心電監(jiān)護與生命體征監(jiān)測，觀察引流情況。

觀察組術前給予奈達鉑+紫杉醇新輔助化療，奈達鉑（南京先聲東元制藥有限公司，批號H20064295，批次20130517，規(guī)格：10 mg）80～100 mg/m2靜脈滴注，注射用紫杉醇（海口市制藥廠有限公司，批號H20030884，批次20120904，規(guī)格：5 mL∶30 mg）150～175 mg/m2靜脈滴注。采用標準放化療方案，計算機定位設計，6～8 MeV 單光子直線加速器中心照射，總劑量64 Gy/32 f/6～7周?；熃Y束后再行根治性手術切除。

1.4 觀察指標①手術相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、ICU 停留時間、住院時間。②記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。③對兩組實施3 年隨訪，統(tǒng)計復發(fā)、遠處轉移及生存率。

1.5 臨床療效參照RECIST 1.1 版評價近期臨床療效［5］，完全緩解（CR）：CT 或食管吞鋇檢查腫瘤征象消失，食管邊緣光滑，管壁可稍顯強直，管腔無明顯狹窄，黏膜基本恢復正?；蛟龃?；部分緩解（PR）：檢查顯示病變消失超過50%，未向腔外潰瘍，鋇劑通過順利，但邊緣欠光滑，或邊緣雖光滑，但管腔存在明顯狹窄；疾病穩(wěn)定（SD）：病變消失超過20%，仍有充盈缺損及完影；疾病進展（PD）：管腔狹窄加重，腫瘤體積增加。客觀緩解率=（CR+PR）/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用百分數描述，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較兩組食管鱗癌病人性別、年齡、癌腫部位、臨床分期相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組食管鱗癌病人一般資料比較

2.2 兩組病人臨床療效比較觀察組客觀緩解率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組食管鱗癌病人臨床療效比較/例（%）

2.3 兩組病人手術相關指標比較觀察組手術時間明顯長于對照組（P<0.05），兩組病人術中出血量、ICU 停留時間、住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組食管鱗癌病人手術相關指標比較/± s

表3 兩組食管鱗癌病人手術相關指標比較/± s

注：ICU為重癥監(jiān)護室。

組別對照組觀察組t值P值術后住院時間/d 13.24±3.89 12.78±4.22 0.51 0.614例數4 0 40手術時間/min 216.55±20.69 245.73±18.46 6.66 0.000術中出血量/mL 130.72±17.43 125.46±22.75 1.16 0.249 ICU停留時間/d 1.82±0.54 1.67±0.51 1.28 0.205

2.4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組病人總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組食管鱗癌病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例（%）

2.5 兩組病人隨訪情況比較觀察組遠處轉移率顯著低于對照組（P<0.05），兩組局部復發(fā)率、局部復發(fā)并遠處轉移率及3年生存率比較P>0.05，見表5。

表5 兩組食管鱗癌病人隨訪情況比較/例（%）

3 討論

食管癌以鱗狀細胞癌多見，多采用手術切除治療。胸腹兩切口食管中上段鱗癌切除術術野暴露良好，食管中段解剖位置周圍有較多重要組織與器官，經右胸切口可暴露整個胸段食管，能夠更好地游離血管、組織與腫瘤［6］。經上腹正中切口可充分暴露胃部，有利于清掃淋巴結，避免胃損傷。有研究者指出，胸腹兩切口切除術可有效抑制病情進展，減少吻合口漏［7］。但單一使用胸腹兩切口食管中上段鱗癌切除術局部復發(fā)與遠處轉移率發(fā)生較高，病人遠期生存率不理想。近年來，放化療與食管癌切除術相結合已成為治療食管癌的突破性進展。陳從華［8］指出，食管癌病人術前進行新輔助化療，對抑制食管癌細胞的侵襲及增殖有幫助。田敬榮等［9］研究中將奈達鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶新輔助化療方案用于食管癌手術病人中，顯著提高手術根治性切除率，并在一定程度上提高3年生存率。

術前新輔助化療的作用主要在于降低腫瘤細胞活力，化療有助于增加腫瘤組織中巨噬細胞浸潤數量，從而升高血清中血管內皮生長因子水平，減少腫瘤組織中的血管生成［10-11］。奈達鉑為治療中晚期食管癌的常用化療藥物，能夠與DNA 堿基相結合，阻礙DNA復制，從而抑制癌細胞增殖［12-13］。紫杉醇為抗微血管形成的藥物，作用靶點是構成細胞骨架的微管，可改變細胞有絲分裂過程，誘導細胞凋亡，并具有放射治療增敏作用［14］。紫杉醇新輔助化療方案是用來治療經PF 方案（順鉑＋5-氟尿嘧啶）治療失敗的晚期食管鱗癌失敗的常用方案。奈達鉑化合物的藥品是繼順鉑、卡鉑后第3 代鉑類抗腫瘤藥物，抗癌譜廣，效果優(yōu)于順鉑，且水溶性好，無腎毒性與神經毒性。臨床研究顯示，紫杉醇治療上消化道惡性腫瘤效果確切，有效率高達20%～31%，與奈達鉑聯(lián)用可提高療效且無交叉耐藥性［15］。

本研究中食管鱗癌病人采用奈達鉑+紫杉醇新輔助化療聯(lián)合胸腹兩切口食管中上段鱗癌切除術治療，結果顯示，觀察組客觀緩解率90.00%顯著高于對照組70.00%，手術時間明顯長于對照組。這表明奈達鉑+紫杉醇新輔助化療有助于提高食管鱗癌病人近期療效，但手術時間較長。原因可能在于，術前化療可殺死癌癥細胞因子，抑制癌細胞擴散，提高手術治療效果?；熕幬锟梢鹉[瘤細胞崩解破裂，導致炎性細胞和炎性因子浸潤，最終導致癌細胞周圍纖維化，組織纖維化可導致手術難度增加，從而使手術時間延長［16］。兩組病人術中出血量、ICU 停留時間、住院時間相比差異無統(tǒng)計學意義。這表明奈達鉑+紫杉醇新輔助化療不會增加術中出血量?？赡茉驗榛熀缶植拷M織炎癥反應及纖維組織的收縮不會增加病人出血量，且有助于術后恢復［17］。

本研究結果顯示，兩組局部復發(fā)率、局部復發(fā)并遠處轉移率及3年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與本研究樣本量較少或部分病人的化療耐受性差有關。但有報道顯示，新輔助化療組與單純手術組相比，在提高5年生存率同時，也使住院病死率增加［18-19］。另有研究指出，紫杉醇新輔助化療雖然臨床證實有效，但能否改善長期生存仍需進一步研究［20］。

綜上所述，奈達鉑+紫杉醇新輔助化療聯(lián)合胸腹兩切口食管中上段鱗癌切除術治療食管鱗癌療效確切，有助于術后恢復，抑制復發(fā)與轉移，提高遠期生存率，可為食管癌治療方案的選擇提供一定參考價值。但由于本研究選取樣本量較少，仍需后續(xù)擴大樣本量做進一步探究。