謝德玲，張莉亞，毛軼凡，李艷梅

作者單位：蕪湖市第二人民醫(yī)院婦科，安徽 蕪湖241000

經(jīng)陰道手術(shù)是婦科最具微創(chuàng)性的手術(shù)［1］，但陰式手術(shù)在臨床的運(yùn)用卻不斷下降。隨著內(nèi)鏡儀器和光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步［2］，探索一種更加微創(chuàng)的手術(shù)方法成為可能。近十年來［3］，運(yùn)用人體自然孔道的內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic sur?gery，NOTES）在普通外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS）已在婦科良性疾病和惡性腫瘤的廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)中得到積極的應(yīng)用。隨著LESS經(jīng)驗(yàn)積累逐漸豐富，NOTES逐漸向經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)（vaginal natural orifice transluminal endo?scopic surgery，vNOTES）發(fā)展。結(jié)合傳統(tǒng)陰式手術(shù)和NOTES 的vNOTES 手術(shù)，近年來得到婦科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，但國內(nèi)開展尚處于初級(jí)階段。本研究通過對24 例良性婦科疾病行vNOTES 手術(shù)進(jìn)行分析，探討vNOTES技術(shù)的優(yōu)勢、可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年6 月至2019 年12 月在蕪湖市第二人民醫(yī)院使用自制的單孔裝置進(jìn)行vNOTES 手術(shù)的24 例病人及行多孔腹腔鏡40例病人的臨床資料。所有病人均有性生活史，已生育，婦檢陰道無狹窄，子宮及雙側(cè)附件活動(dòng)可，B 超及腫瘤標(biāo)志物檢查提示卵巢囊腫傾向于良性，排除嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎癥考慮子宮直腸凹陷封閉的病人。vNOTES組24例包括子宮肌瘤剝除術(shù)12 例，全子宮+雙附件切除術(shù)6 例，卵巢囊腫剝除術(shù)3 例，附件切除術(shù)2 例，輸卵管切除術(shù)1 例。多孔組40 例包括子宮肌瘤剝除術(shù)18 例，全子宮+雙附件切除術(shù)10 例，卵巢囊腫剝除術(shù)6 例，附件切除術(shù)4例，輸卵管切除術(shù)2 例。所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師1 人主刀完成。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 vNOTES 自制port 及安裝vNOTES 自制的port 由7 號(hào)手術(shù)手套、Trocar 和切口保護(hù)套組成。制作過程在手術(shù)臺(tái)前完成，7號(hào)手套剪去1、3、5手指指尖，Trocar 鋸去長桿的一半，然后將長桿插入剪去指尖的手套孔，4 號(hào)絲線纏繞打結(jié)固定。病人氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉后取膀胱截石位，放置并保留尿管，膀胱處于空虛狀態(tài)。鉗夾宮頸下拉，沿膀胱溝切開陰道前壁，上推膀胱后打開膀胱腹膜反折長約2～3 cm，從前入路進(jìn)入腹腔。宮頸陰道黏膜交界下方1～1.5 cm 處切開陰道后壁，下推直腸后打開直腸反折2～3 cm，從后入路進(jìn)入腹腔。根據(jù)病灶的位置和手術(shù)類型分別打開相應(yīng)的前和/或后入路（全子宮+雙附件切除術(shù)需打開前、后雙入路，其余三類手術(shù)只需打開前或后單入路）。向外牽引腹膜反折邊緣顯露切口，從切口置入切口保護(hù)套，翻卷外圈至松緊適度，將自制的手套port套入外圈，手套邊緣收緊后血管鉗鉗夾防止漏氣。置入常規(guī)腹腔鏡操作器械探查盆腹腔。

1.3 vNOTES 手術(shù)操作（1）剝除子宮肌瘤、卵巢囊腫及切除輸卵管，置入標(biāo)本袋由入口取出。如肌瘤過大，在入口處予以刀片切塊后取出。（2）全子宮+雙附件切除術(shù)：打開前、后入路后緊貼宮頸鉗夾切斷雙側(cè)主韌帶及骶韌帶，鉗夾切斷子宮動(dòng)、靜脈，七號(hào)絲線縫扎，上推子宮至盆腔。置入切口保護(hù)套及自制手套Port。雙極電凝和超聲刀逆行切除雙側(cè)圓韌帶子宮端及雙側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管峽部。取出子宮，辨認(rèn)輸尿管走形后逆行切除雙側(cè)附件。（3）術(shù)中可用小紗布?jí)|隔離、推開子宮及腸管以利于手術(shù)。

1.4 多孔腹腔鏡手術(shù)操作麻醉同vNOTES組。分別在臍部、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)臍外側(cè)作10 mm、5 mm、5 mm、10 mm 手術(shù)切口，穿刺Trocar 后行相應(yīng)術(shù)式。切除組織由左側(cè)臍外側(cè)10 mm 孔取出（切除的全子宮由陰道取出）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布均采用±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

vNOTES 組24 例包括包括子宮肌瘤剝除術(shù)12例，全子宮+雙附件切除術(shù)6 例，卵巢囊腫剝除術(shù)3例，附件切除術(shù)2 例，輸卵管切除術(shù)1 例。其中2 例子宮肌瘤剝除術(shù)和1例雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有較嚴(yán)重的粘連，予以仔細(xì)分離粘連。3 例全子宮切除術(shù)子宮增大如孕3+月大小。多孔組40 例包括子宮肌瘤剝除術(shù)18 例，全子宮+雙附件切除術(shù)10例，卵巢囊腫剝除術(shù)6 例，附件切除術(shù)4 例，輸卵管切除術(shù)2 例。其中盆腔較嚴(yán)重粘連5 例。6 例全子宮切除術(shù)子宮增大如孕3+月大小。兩組所有病人均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式，無術(shù)中輸血，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。與多孔組病人相比，vNOTES 組病人手術(shù)時(shí)間長（P<0.05），住院時(shí)間短（P<0.05），術(shù)后24 h 疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分低（P<0.05）。而在年齡、BMI、產(chǎn)次、術(shù)中出血和術(shù)后排氣時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1，2。

表1 兩組婦科良性疾病病人一般資料及圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討論

從2008 年P(guān)alanivelu 等［4］首次報(bào)道vNOTES 切除附件手術(shù)，已有多篇研究關(guān)于vNOTES 應(yīng)用于輸卵管妊娠切除術(shù)［5］、子宮肌瘤剝除［1，6］及全子宮切除術(shù)［7-8］。迄今為止，只有兩項(xiàng)研究報(bào)道了vNOTES 應(yīng)用于早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)及對前哨淋巴結(jié)的活檢［9］。2018 年Chen 等［10］報(bào)道1 例vNOTES 骶骨陰道懸吊術(shù)。在國內(nèi)，對vNOTES 的研究處于起步階段，相關(guān)的報(bào)道少見。

本研究64例良性婦科疾病手術(shù)均成功，24例行vNOTES，40 例行多孔腹腔鏡手術(shù)。兩組術(shù)中出血及術(shù)后排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式均安全可行且術(shù)后腸道功能恢復(fù)良好。而在手術(shù)時(shí)間上，vNOTES 組明顯延長（P<0.05），考慮與vNOTE 手術(shù)在初級(jí)階段操作不夠熟練有關(guān)。但vNOTES 住院時(shí)間短、24 h VAS 評(píng)分低，說明vNOTES 病人術(shù)后疼痛更輕，術(shù)后恢復(fù)更快，縮短了住院時(shí)間。Wang 等［7］指出：vNOTES 全子宮切除術(shù)相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，失血更少，住院時(shí)間更短。多項(xiàng)研究也證實(shí)vNOTES 術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于多孔腹腔鏡和LESS［11-12］。

傳統(tǒng)的陰式手術(shù)作為經(jīng)典的微創(chuàng)術(shù)式，一直以來備受肯定。本團(tuán)隊(duì)通過24 例病人的vNOTES 手術(shù)，總結(jié)了vNOTES 的優(yōu)勢和局限性。優(yōu)勢：（1）vNOTES 利用了陰道這一天然孔道［13-14］，無腹壁切口，減少了創(chuàng)傷，達(dá)到最佳的美容效果。同時(shí)規(guī)避了經(jīng)腹手術(shù)操作易引起盆腔粘連、切口疝和腹腔鏡手術(shù)的穿刺孔疝、穿刺時(shí)對大血管的損傷。（2）陰式手術(shù)存在著暴露不足和手術(shù)空間有限的局限性［13］。但vNOTES 擴(kuò)大了手術(shù)操作的視野和空間，對盆腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的辨識(shí)更加全面，周圍臟器損傷的概率減少。加上能量器械的使用，凝切、分離粘連等操作更加方便，延長了手術(shù)半徑，擴(kuò)大陰式手術(shù)的適應(yīng)證。Liu 等［13］學(xué)者研究同樣認(rèn)為vNOTES 擴(kuò)大了陰道手術(shù)的應(yīng)用范圍。（3）vNOTES 方便對殘端進(jìn)行檢查、加固，避免了傳統(tǒng)陰式手術(shù)中殘端回縮引起的出血。（4）在缺乏資源的情況下，使用自制的手套-port 和可重復(fù)使用的內(nèi)鏡器械，節(jié)約了一定的手術(shù)成本。Baekelandt［6］和Kale 等［12］報(bào)道手套-port 順利完成3-7 型子宮肌瘤切除、卵巢囊腫剝除和全子宮切除術(shù)。

表2 兩組婦科良性疾病病人圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)比較/± s

表2 兩組婦科良性疾病病人圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)比較/± s

注：VAS為視覺模擬評(píng)分法。

組別多孔組vNOTE組t值P值術(shù)后排氣時(shí)間/h 24.40±6.41 21.21±7.67?1.79 0.078例數(shù)40 24手術(shù)時(shí)間/min 65.00±23.86 91.25±37.91 3.40 0.001住院時(shí)間/d 4.45±0.85 3.79±0.88?2.96 0.004 24 h VAS評(píng)分/分3.63±1.03 2.96±0.62?2.87 0.006

vNOTES 手術(shù)也有其局限性：（1）對于有嚴(yán)重盆腔粘連和道格拉斯窩封閉的病人，周圍組織尤其膀胱、直腸損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，是手術(shù)的禁忌。病理異常［1］、早期子宮內(nèi)膜異位癥的偶然發(fā)現(xiàn)、既往剖宮產(chǎn)或手術(shù)粘連、肥胖等因素可能會(huì)使手術(shù)進(jìn)一步復(fù)雜化。（2）vNOTES 手術(shù)需要像LESS 一樣克服同軸的“筷子效應(yīng)”，早期出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長，出血的概率增加。（3）陰道手術(shù)可能增加感染概率，考慮有手術(shù)時(shí)間延長、子宮切口滲血及滲出未得到引流的原因。所以術(shù)中細(xì)致地縫合切口、不留無效腔是預(yù)防潛在出血及盆腔感染的關(guān)鍵，經(jīng)陰道放置引流管對預(yù)防感染有益。Liu 等［14］的研究結(jié)果是經(jīng)過預(yù)防性使用抗生素，vNOTES 手術(shù)盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)在0%～3.1%之間。（4）全子宮切除術(shù)的子宮大小控制在如孕4 月內(nèi)適宜。子宮過大導(dǎo)致盆腔空間狹小，影響周圍組織的暴露，增加手術(shù)的困難。但Temtanakit?paisan 等［8］的研究認(rèn)為雖然子宮的大小對手術(shù)時(shí)間和出血量有顯著影響，但vNOTES 可以在不增加并發(fā)癥的情況下即使是大子宮的切除也是安全可行的。Su 等［15］也報(bào)道了16 例vNOTES 子宮切除術(shù)后2、6 個(gè)月隨訪陰道頂端愈合良好，無性交困難及性交后出血等并發(fā)癥。（5）vNOTES 手術(shù)操作是一個(gè)由下而上的逆行過程，要轉(zhuǎn)變手術(shù)思維模式適應(yīng)其變化。vNOTES 需要術(shù)者熟練掌握傳統(tǒng)陰式和LESS手術(shù)，有一定的學(xué)習(xí)曲線，不適合低年資醫(yī)師。外科醫(yī)師在向腹腔鏡醫(yī)師轉(zhuǎn)變過程中，規(guī)范化培訓(xùn)是此過程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)［16］。一名訓(xùn)練有素的婦科內(nèi)窺鏡醫(yī)師經(jīng)過36例vNOTES卵巢囊腫切除術(shù)后，可達(dá)到熟練的操作水平［17］。

vNOTES 可能代表婦科手術(shù)的下一個(gè)前沿［18］。在vNOTES 剛起步，看到其優(yōu)越性的同時(shí)要關(guān)注可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這就需要更多、更高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證安全性和療效，使病人從vNOTES中獲益更多。