何淑鳳，孫敏雅，肖建平

作者單位：南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院醫(yī)學遺傳與產(chǎn)前診斷科，江蘇 無錫214000

2004 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南指出，雙胎妊娠自1980 年以來，其發(fā)病率增加了65%，主要是由于輔助生育技術及促排卵受孕技術的發(fā)展［1］。隨著二孩政策放開，高齡孕婦由于生育壓力更希望盡快通過試管途經(jīng)獲得胎兒，也一定程度上增加了雙胎發(fā)生率。有研究指出，產(chǎn)婦年齡的增長也是多胎妊娠發(fā)生率不斷增加的因素［2］。本研究擬以胚胎移植受孕雙胎及自然受孕雙胎妊娠相關妊娠結(jié)局進行分析，以期為臨床處理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院2017 年1 月至2019 年8 月通過胚胎移植受孕雙胎204例作為胚胎移植組，及自然受孕雙胎154例作為自然受孕組，對其年齡、孕次、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)科高危評分、有無宮腔操作史，分娩方式、分娩孕周、產(chǎn)后出血量、妊娠合并癥、輸血人數(shù)、輸血量、新生兒平均體質(zhì)量及總體質(zhì)量、新生兒窒息率進行比較；比較雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（di?chorionic diamnionic twin pregnancy，DCDA）組及單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（monochorionic diamnionic twin pregnancy，MCDA）組雙胎中孕婦年齡、高危評分、新生兒總體質(zhì)量、受孕方式、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、輸血人數(shù)、產(chǎn)后出血量、分娩孕周及分娩方式。孕婦或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用成組t檢驗，結(jié)果以±s表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較胚胎移植組產(chǎn)婦較自然受孕組年齡大、高危評分高（P<0.05），妊娠次數(shù)的比較中，胚胎移植產(chǎn)婦更多的為初次受孕（P<0.05），見表1。

表1 兩組雙胎妊娠產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 DCDA 及MCDA 一般資料及妊娠結(jié)局的比較DCDA 中胚胎移植的占73.78%（197/267），自然受孕的占26.21%（70/267）。DCDA 及MCDA 雙胎中，孕婦年齡、高危評分、新生兒總體質(zhì)量、受孕方式、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、輸血人數(shù)及產(chǎn)后出血量的比較中，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（DCDA）與單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）產(chǎn)婦一般資料及妊娠結(jié)局的比較

2.3 兩組分娩方式、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血及輸血的比較胚胎移植雙胎在分娩方式的選擇上更傾向于剖宮產(chǎn)手術分娩，在分娩方式、新生兒平均體質(zhì)量及總體質(zhì)量比較中，兩組差異有統(tǒng)計學意義。兩組產(chǎn)后出血量及輸血人數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。胚胎移植組、自然受孕組分娩孕周分別在34～38+1周、27+2～39周，兩組分娩孕周差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。將分娩孕周分為35～36+6周（胚胎移植組93 例，自然受孕組71 例）、37～38+6周（胚胎移植組74例，自然受孕組48例）兩組，平衡孕周后再次比較胚胎移植及自然受孕分娩新生兒體質(zhì)量的差異。發(fā)現(xiàn)胚胎移植雙胎在35～36+6周［（5 041.26±588.77）g 比（4 847.46±595.94）g］及37～38+6周［（5 442.7±475.91）g 比（5 264.38±498.75）g］中分娩新生兒體質(zhì)量均較自然受孕雙胎體質(zhì)量偏大（t=2.08，P=0.039；t=1.98，P=0.049）。

表3 兩組雙胎妊娠產(chǎn)婦分娩方式及新生兒結(jié)局的比較

2.4 兩組妊娠合并癥比較兩組妊娠期糖尿病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎盤粘連、瘢痕子宮發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義，其他如妊娠合并高血壓、妊娠合并肝腎功能損害等均差異無統(tǒng)計學意義。在胚胎移植組中，雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)手術的同時，需要使用球囊壓迫止血、子宮動脈結(jié)扎、子宮B-Lynch 縫合、子宮Hayman 縫合、子宮改良CHO 縫合，甚至子宮切除較自然受孕雙胎多（P<0.05）。見表4。在胚胎移植雙胎中，有2 例剖宮產(chǎn)同時行子宮切除術。胎膜早破中未足月胎膜早破胚胎移植組、自然受孕組分別為30 例、28 例，未足月胎膜早破按孕周分為孕28～32+6周［胚胎移植組5 例（16.67%），自然受孕組7 例（25.00%）］與孕33～36+6周［胚胎移植組25 例（83.33%），自然受孕組21例（75.00%）］，兩組未足月胎膜早破的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.61，P=0.434）。

表4 兩組雙胎妊娠產(chǎn)婦妊娠合并癥比較/例

3 討論

3.1 DCDA 及MCDA 的妊娠結(jié)局Feng 等［3］研究提示MCDA 比DCDA 有更高的不良結(jié)局的風險，表明胎兒不良結(jié)局與絨毛膜特性相關。因此雙胎妊娠在早孕期對絨毛膜性的判斷十分重要，如果錯過最佳判斷絨毛膜性的孕周，后期B 超判斷絨毛膜性難度增加，則需有經(jīng)驗的B超醫(yī)師通過胎兒性別、兩個羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨立等做出綜合判斷。對于絨毛膜性不詳?shù)碾p胎孕婦，孕期管理依照MCDA 雙胎處理。本研究DCDA 及MCDA 雙胎孕婦年齡、高危評分、受孕方式等兩組比較中差異有統(tǒng)計學意義，可能是由于本研究試管受孕雙胎大部分為DCDA。對于分娩孕周，Lee 等［4］對697 例雙胎妊娠數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，無合并癥的單絨雙羊雙胎最佳分娩孕周為≥36 周，而雙絨雙羊雙胎中，分娩的最佳孕周為≥37 周，在孕37～38 周分娩雙胞胎的圍生期死亡風險最低。李俊男、漆洪波［5］參考2014 年雙胎妊娠指南的專家共識推薦對于無并發(fā)癥及合并癥的DCDA 雙胎，38～39+6周分娩是合適的；對于無并發(fā)癥及合并癥的MCDA 雙胎，適宜分娩時機為37～38周；而本研究DCDA 分娩孕周為（36.10±1.62）周，MCDA分娩孕周為（35.76±1.56）周，均較推薦分娩孕周小，可能與未排除妊娠并發(fā)癥及合并癥有關。DCDA 分娩孕周較MCDA 大，其新生兒出生總體質(zhì)量及孕婦產(chǎn)后出血風險相應增高，DCDA 組面臨更多的輸血人數(shù)。MCDA組早產(chǎn)兒占比78.16%較DC?DA 組（61.80%）多。新生兒窒息方面的比較中，差異無統(tǒng)計學意義?？紤]雙胎胎兒較寶貴，評估早產(chǎn)風險較大的雙胎中，分娩前已足量地塞米松促胎肺成熟治療。雙胎妊娠合并癥較單胎多，但本研究在不同絨毛膜性雙胎的比較中，妊娠合并癥差異無統(tǒng)計學意義。

3.2 胚胎移植與自然受孕雙胎的比較隨著社會發(fā)展及二孩政策的開放，生育年齡也逐步推后，年齡越大自然受孕機會降低，規(guī)律性生活未避孕未孕婦女多年不孕后，迫不得已需借助輔助生殖技術受孕。此時輔助生殖技術在想要二胎及不易受孕的群體中占比呈上升趨勢，而且也增加了雙胞胎的發(fā)生率［6］?；A病因勢必會增加妊娠并發(fā)癥風險，因為試管受孕的孕婦有不同程度引起不孕的基礎病因，如高齡、肥胖、內(nèi)分泌改變及多次宮腔操作史等，由此可推斷出試管受孕的雙胎有較自然受孕的雙胎面臨更多的妊娠風險。本研究在妊娠年齡的比較中，胚胎移植組年齡明顯較自然受孕年齡大與周晶等［7］、夏燕等［8］研究一致。本研究未比較孕前體質(zhì)量指數(shù)，分娩時的體質(zhì)量指數(shù)與新生兒窒息比較差異無統(tǒng)計學意義。劉曼曼等［9］研究提示輔助妊娠并未增加雙胎妊娠圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，但增加妊娠糖尿病、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率。Balki 等［10］在文章中亦指出，雙胎孕婦體質(zhì)量指數(shù)對新生兒結(jié)局未見明顯影響。但體質(zhì)量指數(shù)偏大，自然受孕的可能性會降低。

在分娩方式的選擇上，大部分雙胎會選擇手術終止妊娠，胚胎移植受孕雙胎傾向性更高，除非已臨產(chǎn)且存在陰道分娩的可能性。李秀泉等［11］研究提示試管助孕雙胎選擇剖宮產(chǎn)方式終止妊娠，其產(chǎn)后出血風險更高。本研究胚胎移植及自然受孕兩組分娩孕周差異無統(tǒng)計學意義。在平衡兩組孕周后再次對比胚胎移植及自然受孕分娩新生兒體質(zhì)量差異，發(fā)現(xiàn)胚胎移植雙胎在35～36+6周及37～38+6周中分娩新生兒體質(zhì)量均較自然受孕雙胎體質(zhì)量偏大（P<0.05）。李春曉等［12］文章中指出，胚胎移植受孕雙胎組由于炎癥或胚胎發(fā)育不良，其胎膜早破的發(fā)生率較自然受孕組雙胎明顯增高。但本研究對胚胎移植組未足月胎膜早破30 例及自然受孕雙胎未足月胎膜早破28 例研究分析發(fā)現(xiàn)，在孕28～32+6周和孕33～36+6周中，兩組雙胎未足月胎膜早破的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于本研究病例數(shù)較少有關，需要后續(xù)更多數(shù)據(jù)支持。

胚胎移植組由于心理因素、基礎疾病及較多的移植后用藥史，導致其更多的出血風險及妊娠合并癥。李春曉等［12］研究顯示由于輔助妊娠孕早期使用大量孕激素，進而降低了子宮肌對宮縮劑的敏感性，造成分娩期產(chǎn)后出血率較自然受孕增加。本研究胚胎移植組面臨產(chǎn)后出血風險及輔助操作手段（如宮腔球囊壓迫、子宮動脈結(jié)扎、子宮B-Lynch 縫合、子宮Hayman 縫合、子宮改良CHO 氏縫合，甚至子宮切除術）亦較自然受孕雙胎大。胚胎移植組中有2 例剖宮產(chǎn)同時行子宮切除術，而自然受孕組大多選擇宮腔球囊壓迫止血。胚胎移植組有更多的輸血人數(shù)，但人均輸血量的比較中兩組差異無統(tǒng)計學意義。

有報道稱，胚胎移植受孕雙胎面臨更多的妊娠相關并發(fā)癥，如妊娠糖尿病、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等［13］。研究結(jié)果表明，胚胎移植是雙胎妊娠產(chǎn)后出血的高危因素［14］。Holst 等［15］報道指出由于不孕癥婦女中部分存在胰島素抵抗，導致試管受孕后妊娠期糖尿病風險增加，而且不孕作為妊娠期糖尿病的獨立危險因素。Deltombe-Bodart 等［16］對575 例輔助受孕雙胎及1 005 例自然受孕雙胎研究中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科和分娩并發(fā)癥及新生兒結(jié)局方面無任何差異，較高的產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率與病人的自身情況有關。在本研究中，關于妊娠合并癥統(tǒng)計分析中發(fā)現(xiàn)，兩組妊娠期糖尿病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎盤粘連、瘢痕子宮比較差異有統(tǒng)計學意義；其他如妊娠高血壓、妊娠合并肝腎功能不全、妊娠期甲狀腺疾病，前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、早產(chǎn)及胎兒生長受限，差異無統(tǒng)計學意義。由于雙胎盆腹腔壓力大，孕期應定期監(jiān)測宮頸管長度。對于雙胎宮頸功能不全，部分醫(yī)院不行雙胎妊娠的宮頸環(huán)扎術，但是對試管受孕雙胎，又有繼續(xù)妊娠的愿望時，有效溝通知情同意下，雙胎妊娠宮頸環(huán)扎可以嘗試。Huang 等［17］在對24 例經(jīng)腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術后雙胎妊娠結(jié)局追訪中，指出經(jīng)腹腔鏡下行雙胎妊娠宮頸環(huán)扎效果明顯，可以作為臨床的治療措施。雙胎妊娠中，由于兩胎兒總體質(zhì)量較單胎大，同時合并瘢痕子宮，無疑增加先兆子宮破裂、甚至子宮破裂的風險。而武靜靜、張月蓮［18］在對101 例自然受孕及82 例胚胎移植受孕雙胎合并瘢痕子宮的比較中指出，兩者差異無統(tǒng)計學意義。本研究數(shù)據(jù)雙胎合并瘢痕子宮孕婦中雖無子宮破裂病例，但自然受孕雙胎合并瘢痕子宮占比達16.9%，而胚胎移植受孕組僅為1.5%，可能跟胚胎移植前，考慮雙胎妊娠合并瘢痕子宮圍產(chǎn)期子宮破裂風險，從而減少移植胚胎數(shù)目有關。

雙胎妊娠是一種高危妊娠，胚胎移植雙胎的孕婦在妊娠期管理評分會高于自然受孕雙胎，孕期及分娩期面臨更多的妊娠風險，如妊娠合并癥、胎兒高出生體質(zhì)量、產(chǎn)后出血及輸血風險等。Verberg等［19］對減少多胎妊娠給出了一些建議，如對有機會自然受孕的夫婦中限制使用輔助生殖技術，謹慎使用促性腺激素，增加使用自然周期子宮內(nèi)受精和選擇性體外受精中的單胚胎移植和胞質(zhì)內(nèi)精子注射等。產(chǎn)科醫(yī)師提高業(yè)務能力的同時，也呼吁輔助生殖醫(yī)師在移植前同時告知雙胎妊娠的相關風險。設立雙胎妊娠專病門診，加強孕前、孕后及產(chǎn)時的管理，從而降低母兒風險。