高福平，楊俊榮，魏謹

作者單位：1南京市高淳人民醫(yī)院病理科，江蘇 南京211300；

2南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院病理科，江蘇 南京211899

深在性囊性胃炎（GCP）臨床罕見，表現(xiàn)為胃黏膜腺體囊性擴張并向黏膜肌層以下生長［1］。國內(nèi)外文獻大多為個案報道，臨床缺乏特異性表現(xiàn)，常常被誤診為其他胃病變，如平滑肌瘤，胃息肉、胃間質(zhì)瘤、巨大肥厚性胃炎等［2］。目前，病理學檢查仍然是診斷GCP 的金標準［3］。GCP 常常因為早期胃癌治療而被發(fā)現(xiàn)，兩者之間有何種聯(lián)系，目前研究尚未明確。我們收集GCP合并早期胃癌的病例13例，并對其進行的回顧性分析，觀察其內(nèi)鏡及病理學特征，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組13 例GCP 合并早期胃癌病人來自2017 年1 月至2020 年6 月南京市高淳人民醫(yī)院，男性12例，女性1例；年齡（71±7）歲，范圍為52～80歲。臨床表現(xiàn)各異，其中上腹部脹痛不適7例，無癥狀者6例。實驗室檢查及查體未見異常。所有病例術前行窄帶成像放大內(nèi)鏡（magnifing endoscopy with narrow band image，ME-NBI）檢查。病人或其近親屬對手術知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1器械 Olympus 高清放大內(nèi)鏡、NBI 系統(tǒng)主機，日本櫻花染色封片一體機，Leica TP1020 脫水機，Leica RM2235 切片機，OLYMPUS BX41 顯微鏡，圖像采集系統(tǒng)等。免疫組化試劑均購自北京中杉金橋生物試劑有限公司。

1.2.2 診斷和輔助檢查 本組13 例病人均行胃鏡檢查，內(nèi)鏡均表現(xiàn)為黏膜糜爛，ME-NBI 見不規(guī)則微血管MV 及微表面結(jié)構MS。賁門下病變9 例，體大彎、竇大彎、體小彎、胃角病變各1 例。Ⅱc 型病變6例，Ⅱa+Ⅱc型病變2例，Ⅱa型病變3例，Ⅱb型病變1 例，Ⅰ型病變1 例。腫瘤直徑（1.9±0.9）cm，范圍為1～4 cm。13 例均行胃鏡下活檢，活檢病理示高級別上皮內(nèi)瘤變。

1.2.3 病理檢查方法 標本常規(guī)3.7%中性甲醛固定，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋，3 μm 厚切片，蘇木精-伊紅（HE）染色，光鏡下觀察。免疫組化采用鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶連接（S-P）二步法，所有抗體均為工作液，購自北京中杉金橋公司，染色過程按說明書進行。腫瘤抑制基因p53，增殖細胞核抗原Ki-67 染色判斷指標：p53，Ki-67 均為細胞核表達，陽性染色為黃色或棕黃色顆粒。熱點區(qū)域隨機選取10 個高倍視野1 000 個腫瘤細胞，陽性細胞占計數(shù)細胞≤10%為陰性，>10%判讀為陽性［4］。

2 結(jié)果

13 例均行內(nèi)鏡下黏膜剝離術（endoscopicsub?mucosal dissection，ESD）整塊切除病灶，術后病理8例為高級別上皮內(nèi)瘤變，5 例為分化型癌累及黏膜肌層。高級別上皮內(nèi)瘤變及分化型癌均高表達p53及Ki-67。13 例病人均見到囊性擴張的腺體，向下延伸至黏膜下層，呈大小不等的囊腔。具體臨床病理資料見表1。術后尚未發(fā)生嚴重并發(fā)癥及復發(fā)，預后良好。

表1 深在性囊性胃炎合并早期胃癌13例的臨床病理資料

3 討論

GCP于1981年由Franzin、Novelli［5］首次提出，是一類臨床罕見的腺體增生性良性病變。其發(fā)生機制尚不明確，通常伴隨幽門螺旋桿菌（HP）的感染［6］，有學者認為慢性炎癥、手術、缺血、黏膜缺損等原因?qū)е碌奈葛つぜ〉钠茐模鹣袤w長入黏膜下層，導致GCP 的發(fā)生。既往研究認為GCP 多發(fā)生于接受胃部手術史的病人［7］，原因可能為術后的十二指腸反流和黏膜脫垂可導致黏膜下腺體擴張。但也有可能是其他原因?qū)е?，緱向楠等?］報道16 例、鄧萬銀等［9］報道17例，以及本研究報告13例病人術前均未行胃部手術，不同于文獻報道。

GCP 多見于中老年男性病人，胃體多見，大多無明顯臨床癥狀，常常因體檢發(fā)現(xiàn)。普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下腫物、息肉樣隆起，粗大的皺襞，有部分病例表面黏膜無特殊表現(xiàn)［2］。已經(jīng)證明術前單靠癥狀幾乎無法將GCP 與其他胃部病變鑒別。內(nèi)鏡活檢取材一般表淺，不能發(fā)現(xiàn)黏膜下腺體的改變，所以內(nèi)鏡下診斷發(fā)現(xiàn)率較低。而超聲內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)黏膜下層大范圍的無回聲或低回聲囊性區(qū)，超聲表現(xiàn)較為特異性，有助于GCP 的發(fā)現(xiàn)。隨著超聲內(nèi)鏡的不斷發(fā)展與進步，更多的GCP 被發(fā)現(xiàn)。ESD 可獲得大塊包括黏膜下層的組織標本，有助于病理明確診斷。本組研究病例多表現(xiàn)為賁門Ⅱ型病變，可能與其合并ECG 有關，臨床GCP 的發(fā)現(xiàn)也均因ECG 的ESD 治療而偶然發(fā)現(xiàn)。由于本院開展超聲內(nèi)鏡較晚，只有1例術前經(jīng)超聲檢查提示GCP。

GCP 合并早期胃癌病理主要和浸潤性腺癌鑒別。由于表面異型的腺體和黏膜下擴張的腺體同時存在，容易被誤診為浸潤性腺癌。但GCP 合并早期胃癌，黏膜下擴張的腺體無異型，有助于兩者鑒別診斷。

GCP 因其可合并胃癌，常被認為是一種癌前病變［10］。該病大多屬于良性病變，但亦有部分病例伴發(fā)惡性腫瘤［11］。近年來隨著研究的深入，深在性囊性胃炎被認為是一種具有惡性潛能的病變［12］。但GCP 與胃表面黏膜腺體異型增生及癌變的關系，尚不明確。研究報道常合并早期胃癌［13］。臨床病理工作中應警惕GCP 合并高分化腺癌的可能［14］。黃丹丹等［15］認為GCP 與早期胃癌可能存在相關性。Choi等［13］發(fā)現(xiàn)10728例胃癌病人中161例存在GCP，可能是長期慢性炎癥示導致黏膜下異位腺體癌變。兩者關系及機制需要進一步研究。老年男性、賁門病變，內(nèi)鏡表現(xiàn)為Ⅱa+Ⅱc 為其高危因素［16］。本研究報告以老年男性為主。Ki-67、p53的高表達，對上皮的惡性發(fā)展有提示作用，本組研究13 例均存在Ki-67、p53 表達增高，與文獻［17］報道一致，可能是腫瘤性的腺體基因水平發(fā)生改變導致。

過去早期胃癌以外科手術為主，隨著近年來內(nèi)鏡技術的進步，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風險的病人，內(nèi)鏡下切除已成為首選方式［18］。ESD 是治療GCP 合并早期胃癌的較有效安全的微創(chuàng)手段。劉曉等［19］研究發(fā)現(xiàn)術后生活質(zhì)量和健康評分ESD 組病人均優(yōu)于外科組病人。本研究13 例均行ESD 治療得到完整切除，術后復查未見復發(fā)，因樣本量太小，需要積累更多的病例進一步深入研究。