汪楚青，徐舒婷，趙汝君，萬(wàn)金蘭

作者單位：荊門市中醫(yī)醫(yī)院（荊門市石化醫(yī)院）眼科，湖北 荊門448000

弱視是因異常視覺經(jīng)歷導(dǎo)致的空間視覺發(fā)育障礙性疾病，遠(yuǎn)視性屈光參差及由此導(dǎo)致的屈光參差性弱視是引起兒童單眼視力障礙的最主要原因［1］，其中約40%的病兒可導(dǎo)致終生視力缺陷［2-3］，目前尚不十分清楚其發(fā)病機(jī)制，不過已經(jīng)證實(shí)弱視病人大腦視皮質(zhì)功能障礙［4］，此外作為視覺系統(tǒng)重要組成部分和起始端的眼球，特別是黃斑理所當(dāng)然地成為弱視研究的靶器官和（或）靶組織［5］。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，其已成為探究弱視病因與發(fā)病機(jī)制一種重要手段，光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomo-graphy，OCT）因其具有無(wú)創(chuàng)、非接觸性等優(yōu)點(diǎn)已成為臨床測(cè)定弱視病人黃斑厚度的重要方法［6］。本研究擬通過OCT探究黃斑厚度與兒童屈光性弱視的相關(guān)性及影響黃斑厚度的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年5 月至2019 年6 月荊門市中醫(yī)醫(yī)院眼科就診的非斜視性屈光參差性單眼弱視者53例（53眼）作為弱視組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）屈光參差標(biāo)準(zhǔn)：雙眼屈光度差異球鏡度≥1.50 D、柱鏡度≥1.00 D；（2）兒童弱視的定義參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組《弱視診斷專家共識(shí)（2011年）》［7］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為中、重度弱視者，4～5 歲兒童矯正視力<0.6，>5～7 歲<0.7，>7～9 歲<0.8；（3）年齡3～9 歲，眼位正常；（4）本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病兒近親屬知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屈光不正以外的其他眼部疾病；（2）黃斑注視性質(zhì)為偏中心注視或伴有斜視或眼球震顫者。另選擇同期55 例（55 眼，均取右眼）正常體檢兒童作為對(duì)照組。

1.2 檢測(cè)方法使用阿托品散瞳，每5分鐘1次，連續(xù)滴3 次，半小時(shí)后驗(yàn)光，共測(cè)3 次，通過帶狀光檢影鏡加主觀驗(yàn)光獲得受試者的屈光不正度數(shù)及最佳矯正視力，其中屈光不正度數(shù)可換算為等效球鏡度，等效球鏡度=球鏡度數(shù)+1/2 柱鏡度數(shù)。眼軸長(zhǎng)度測(cè)量采用光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（IOL Master，Carl Zeiss Meditec 生產(chǎn)），測(cè)量5次（要求誤差不超過0.1 mm 且無(wú)低信號(hào)提示）取平均值。對(duì)已經(jīng)散瞳病人采用Zeiss 公司Cirrus HD 型OCT 機(jī)檢查黃斑厚度，選擇快速黃斑掃描程序，以黃斑中心凹為中心的6 mm×6 mm 的直徑區(qū)域，按順時(shí)針方向行6 條夾角30°、長(zhǎng)6 mm 的放射狀掃描，根據(jù)ETDRS 定義的黃斑九格分區(qū)法，黃斑中心小凹為中心，分中心區(qū)、內(nèi)環(huán)、外環(huán)，內(nèi)外及外環(huán)被等分為上、鼻、下、顳四個(gè)象限［8］，采用系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置的方法進(jìn)行分析，每眼掃描3 次取平均值，所有檢查均由同一名醫(yī)師完成。

1.3 分析指標(biāo)比較兩組黃斑厚度圖像特征及黃斑參數(shù)，其中黃斑參數(shù)包括黃斑中央厚度、內(nèi)外環(huán)黃斑厚度、黃斑平均厚度及黃斑平均體積等，并比較弱視組內(nèi)不同性別病兒黃斑平均厚度，此外分析黃斑平均厚度與兒童屈光性弱視的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，行獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。數(shù)值變量之間的相關(guān)性關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），眼軸長(zhǎng)度、等效球鏡度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組黃斑厚度圖像特征對(duì)比兩組均為黃斑中心區(qū)最薄，外環(huán)區(qū)次之，內(nèi)環(huán)區(qū)最厚，且兩組外環(huán)各象限中鼻側(cè)最厚，其次為上、下、顳側(cè)，內(nèi)環(huán)兩組厚度排序不同，弱視組中上方最厚，其次是鼻、下、顳側(cè)，對(duì)照組鼻側(cè)最厚，其次是上、下、顳側(cè)。兩組各區(qū)域黃斑厚度比較結(jié)果顯示弱視組外環(huán)黃斑厚度上、鼻、下、顳側(cè)及黃斑平均厚度均較對(duì)照組厚（P<0.05），其他黃斑參數(shù)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組黃斑參數(shù)比較/± s

表2 兩組黃斑參數(shù)比較/± s

黃斑參數(shù)黃斑中央厚度/μm內(nèi)環(huán)黃斑厚度/μm上側(cè)鼻側(cè)下側(cè)顳側(cè)外環(huán)黃斑厚度/μm上側(cè)鼻側(cè)下側(cè)顳側(cè)黃斑平均厚度/μm黃斑平均體積/mm3對(duì)照組（n=55）235.4±16.3弱視組（n=53）242.2±22.8 t值1.79 P值0.077 312.9±37.8 317.2±15.7 311.6±16.8 306.2±16.0 322.1±32.8 318.5±36.6 312.9±21.3 309.5±20.6 1.35 0.24 0.35 0.93 0.180 0.810 0.725 0.354 287.8±15.6 301.7±12.2 271.7±14.2 267.3±12.3 277.6±11.7 10.0±0.4 300.4±26.0 308.6±19.3 281.0±17.4 275.4±17.1 283.8±16.2 9.8±0.8 3.07 2.23 3.05 2.83 2.29 1.65 0.003 0.028 0.003 0.006 0.024 0.101

2.3 弱視組內(nèi)不同性別黃斑平均厚度比較弱視組內(nèi)男性與女性病兒黃斑平均厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（282.9±15.6）μm 比（284.2±16.4）μm，t=0.42，P=0.674］。

2.4 黃斑平均厚度與兒童屈光性弱視的相關(guān)性53例（53 眼）兒童屈光性弱視病兒經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示黃斑平均厚度與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)（r=0.429，P=0.009），與等效球鏡呈負(fù)相關(guān)（r=?0.345，P=0.039），即眼軸越長(zhǎng)，弱視屈光度越大，黃斑平均厚度越厚。

3 討論

關(guān)于弱視發(fā)病機(jī)制目前存在中樞機(jī)制與外周機(jī)制之爭(zhēng)，雙方均在視覺通路上尋找并定位到影像學(xué)與電生理學(xué)方面的證據(jù)［9-10］。近年來(lái)隨著影響學(xué)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，OCT 作為一種非接觸式、非侵入式、高分辨率的眼科影像學(xué)診斷技術(shù)，可在活體上清晰、定量觀察視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化，可從其剖面圖像中獲得視網(wǎng)膜的絕對(duì)厚度，其在臨床的廣泛應(yīng)用為弱視外周機(jī)制的研究提供了較多依據(jù)，已成為弱視研究的熱點(diǎn)之一［11-12］，其中弱視眼黃斑結(jié)構(gòu)為研究的重要靶組織之一［13-14］，然而以往應(yīng)用OCT 測(cè)量黃斑中心凹厚度的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，多數(shù)研究只測(cè)黃斑平均厚度，難以全面反映弱視眼黃斑結(jié)構(gòu)［15-16］?；诖?，本研究以屈光參差性單眼弱視病兒為研究對(duì)象，應(yīng)用頻域OCT 觀察視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)，根據(jù)ETDRS 定義的黃斑九格分區(qū)法探討弱視兒童黃斑參數(shù)特點(diǎn)。

本研究受試者經(jīng)OCT 檢查結(jié)果顯示弱視病兒弱視眼與正常對(duì)照組兒童受試眼黃斑厚度圖像特征存在差異，弱視眼黃斑厚度增加，這與Leung 等［17］研究結(jié)果較為吻合，提示正常眼黃斑超微下為中心呈淺凹陷，正下方的IS/OS 層呈微隆起形態(tài)，弱視眼視網(wǎng)膜上的模糊影像造成黃斑發(fā)育進(jìn)程受阻，表現(xiàn)出與早產(chǎn)兒黃斑結(jié)構(gòu)相似的特點(diǎn)，最終引起黃斑厚度增加，此外有學(xué)者通過磁共振成像（MRI）檢查也發(fā)現(xiàn)弱視眼的球后視神經(jīng)橫斷面面積及非球形性均大于正常眼［18］。研究發(fā)現(xiàn)弱視病兒外環(huán)黃斑厚度較正常對(duì)照兒童增加最為明顯，推測(cè)這與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層垂直一致、水平不一致的解剖學(xué)特性有關(guān)。同時(shí)兩組比較結(jié)果顯示弱視兒童黃斑上方最厚，正常兒童鼻側(cè)最厚，這在之前的報(bào)道中鮮有發(fā)現(xiàn)，提示可能與視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)的視路各個(gè)水平（X通路和Y通路）受影響有關(guān)。

目前關(guān)于黃斑厚度與眼軸長(zhǎng)度、屈光度關(guān)系的研究結(jié)果并不一致［19-20］，為明確兒童弱視黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加這一形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是由弱視單因素決定，還是由多種因素參與所致，本次試驗(yàn)利用Pearson相關(guān)性分析對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示黃斑平均厚度與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)，與等效球鏡呈負(fù)相關(guān)，這說(shuō)明弱視兒童黃斑厚度受眼軸、屈光度雙重因素影響，黃斑的分化發(fā)育可能是一個(gè)復(fù)雜的病理生理學(xué)過程。Wu 等［21］認(rèn)為隨屈光度加深，眼軸延長(zhǎng)，視網(wǎng)膜表面切線力增加，從而導(dǎo)致黃斑中心凹變淺、外周變薄。

總之，經(jīng)OCT 檢測(cè)顯示兒童屈光性弱視眼黃斑中心凹及外環(huán)區(qū)比正常眼厚且厚度排序不同，特別是外環(huán)各象限黃斑厚度增加最為明顯，不過由于本次試驗(yàn)樣本量小且所選對(duì)象為單點(diǎn)人群，所得結(jié)論有一定局限性，因此還有賴更大樣本量、多中心前瞻性研究進(jìn)一步完善弱視發(fā)病機(jī)制。