唐霞

摘要：隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，重癥肺炎合并膿毒癥已成為重癥監(jiān)護(hù)患者的一種重要臨床疾病，也是重癥監(jiān)護(hù)患者死亡的主要原因之一。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其中肺炎是誘發(fā)膿毒癥的重要因素。本文深入分析重癥肺炎合并膿血癥的臨床特點(diǎn)，為臨床治療提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：重癥肺炎革蘭氏陰性菌膿毒癥

肺炎的主要原因是感染，如細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲，以及物理和化學(xué)因素、免疫損傷、過敏和藥物因素。在肺炎的臨床診斷中，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度對(duì)于決定是否在門診、入院甚至ICU接受治療非常重要。肺炎的嚴(yán)重程度主要取決于局部炎癥的程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)的程度。然后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒癥，可能會(huì)并發(fā)膿血癥性休克。在臨床患者中，主要使用革蘭氏陰性菌。膿血癥是危險(xiǎn)的，死亡率很高。根據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查，膿毒癥的死亡率已超過心肌梗死，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房非心臟病患者死亡的主要原因。通過對(duì)患者臨床特征的研究，為疾病的治療提供依據(jù)。

1.重癥肺炎診斷依據(jù)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2016年修訂的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版》中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括∶主要標(biāo)準(zhǔn)∶①需要?dú)夤懿骞?，行機(jī)械通氣治療;②膿毒血癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)∶①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數(shù)≤250mmHg;③多肺葉浸潤;④意識(shí)障礙和（或）定向障礙;⑤血尿素氮（BUN）≥7.14mml/L;⑥收縮壓<90mmHg，需要積極的液體復(fù)蘇。

2.重癥肺炎臨床特點(diǎn)

重肺炎會(huì)產(chǎn)生呼吸困難的癥狀，神經(jīng)癥狀主要有精力萎靡、昏睡或煩惱，重者則可發(fā)生意識(shí)功能障礙、視盤慢性水腫、昏迷、抽搐，繼而發(fā)生腦疝，患者最后可因中樞性呼吸衰竭而死。

重癥肺炎通常還可引起循環(huán)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)受累，主要癥狀為脈搏輕微、心率加速、心聲低鈍、發(fā)紺加劇、肺魚目啰音增加等。發(fā)生休克和周圍循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭時(shí)發(fā)生的面色蒼白、膚色灰暗濕冷、尿量下降、血壓降低、毛細(xì)血管充盈的時(shí)間延長。

3.重癥肺炎合并膿毒癥發(fā)病特點(diǎn)

膿毒癥也可由身體其他各部位的病毒感染所致，在臨床治療上常見肺癌、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿瘍等。其致病細(xì)胞主要包含了細(xì)胞、菌類、病毒和寄生蟲等，但并不是全部的膿毒癥病人均有導(dǎo)致感染性的致病細(xì)胞的陽性血培養(yǎng)結(jié)果，僅約百分之四十五的膿毒性休克病人可以得到陽性血培養(yǎng)結(jié)果。

對(duì)肺炎病人，特別是重癥肺炎病人，在早期選用高敏感抗生素是直接影響病情預(yù)后、減少死亡率的關(guān)鍵。但目前，不少人都主張“重拳出擊”。在臨床工作中，通過聯(lián)合應(yīng)用更有效、更廣譜的抗生素，可以覆蓋全部病原菌。但是，由于菌種的變化、耐藥性菌種的形成以及對(duì)抗生素的濫用，耐藥性菌種越來越多;而盲目應(yīng)用“大包圍”將造成耐藥性菌種的惡性循環(huán)。所以，對(duì)系統(tǒng)分析引起嚴(yán)重膿毒癥的肺炎患兒的病原體有著重要性。按照Martin等人的理論，從1979年至二2000年，美國膿毒癥的重要致病菌為革蘭氏陽性細(xì)菌和真菌，其中的真菌感染增加了很多。但是，近年來，對(duì)膿毒癥病人的陽性表達(dá)病原體培養(yǎng)結(jié)果表明，革蘭氏陰性菌為重要致病菌，革蘭氏陽性菌和真菌的比率已明顯減少。在本研究中，在從肺病合并膿血癥癥病例分離的病原菌中，革蘭氏陰性菌約占了90.9%，其中以肺炎克雷伯菌為最普遍的革蘭氏陰性菌，然后為銅綠假單胞菌和腸道球菌。金黃色葡萄球菌是重癥膿毒癥肺炎病人中分離出來的最主要革蘭氏陽性菌，占7.7%與國外研究的百分之十六點(diǎn)五四不同，而耐藥性分析也表明，非嚴(yán)重膿毒癥病人革蘭陰性菌的耐藥率明顯超過嚴(yán)重膿毒癥病人，說明了膿毒癥的嚴(yán)重程度不但與耐藥性相關(guān)，而且還與菌株的高致病性相關(guān)。

4.小結(jié)

重癥肺炎相關(guān)性膿血癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，入院后應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)病死率、臨床指標(biāo)，膿毒癥也可由身體其他各部位的病毒感染所致，在臨床治療上常見肺癌、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿瘍等。過對(duì)患者臨床特征的研究，為疾病的治療提供依據(jù)。

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