王丹婷 尹志國(guó) 郭倫鋒 范傳奇(安康市中心醫(yī)院，(.藥學(xué)部；(2.感染性疾病科；(.藥劑科，陜西 安康 725000)

藥品不良反應(yīng)(ADR)是指合格的藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和分析是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容[1]，是保證臨床用藥安全的一項(xiàng)必不可少的措施。臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)后，應(yīng)該協(xié)助醫(yī)生采取切實(shí)有效的干預(yù)措施，并主動(dòng)做好藥品不良反應(yīng)收集工作[2]?，F(xiàn)對(duì)安康市中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)2020年年度上報(bào)到國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的256例ADR進(jìn)行回顧性系統(tǒng)分析，旨在分析我院ADR發(fā)生的規(guī)律及影響因素，提出干預(yù)與改進(jìn)措施，從而降低ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集2020年1月1日至12月31日我院上報(bào)的256例ADR，對(duì)患者姓名、性別、上報(bào)者職業(yè)、引發(fā)ADR的藥品種類(lèi)、給藥途徑、ADR累及器官和(或)系統(tǒng)、ADR轉(zhuǎn)歸等信息用Excel進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布 發(fā)生ADR的256名患者中，男127例(49.61%)，女129例(50.39%)，男女比例約為0.98：1；年齡22 d至89歲，中位年齡54歲。具體分布如下：≤6歲4例(1.56%)，6～20歲11例(4.30%)，20～40歲39例(15.23%)，40～60歲108例(42.19%)，>60歲94例(36.72%)。

2.2報(bào)告ADR的職業(yè)分布情況 ADR大多由醫(yī)師上報(bào)，上報(bào)率達(dá)64.06%(164/256)；護(hù)士上報(bào)率17.58%(45/256)和藥師的上報(bào)率18.35%(46/256)相當(dāng)。

2.3發(fā)生ADR的給藥途徑分布 靜脈給藥發(fā)生的ADR最多，為168例(65.63%)，其次為口服給藥75例(29.30%)，外用2例(0.78%)，皮下注射11例(4.29%)。

2.4發(fā)生ADR的藥物種類(lèi)分布 256例ADR共涉及14類(lèi)藥物、107個(gè)品種，其中抗感染藥發(fā)生ADR的比例最高，占28.13%，居首位，其次為營(yíng)養(yǎng)藥36例，占14.06%。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生ADR的藥物種類(lèi)分布

2.5發(fā)生ADR的抗感染藥種類(lèi)分布 抗感染藥引發(fā)的72例次ADR中，抗結(jié)核藥物、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)發(fā)生ADR的例次數(shù)居前3位。見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生ADR的抗感染藥種類(lèi)分布

2.6ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn) 256例ADR共累及器官和(或)系統(tǒng)271例次，其中以消化系統(tǒng)損害(37.27%)、皮膚及皮下組織類(lèi)疾病損害(23.99%)以及神經(jīng)系統(tǒng)損害(10.33%)三大系統(tǒng)為主。見(jiàn)表3。

表3 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

2.7發(fā)生ADR的嚴(yán)重程度分布 256例ADR中，一般ADR的發(fā)生率最高，占68.40%；新的和嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告共81例(31.64%)，其中新的一般27例(10.55%)、新的嚴(yán)重7例(2.73%)、嚴(yán)重47例(18.36%)。

2.8藥品不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸分布情況 256例ADR中，大多數(shù)為好轉(zhuǎn)及痊愈。其中好轉(zhuǎn)140例(54.69%)、痊愈98例(38.28%)、未好轉(zhuǎn)18例(7.03%)。

3 討 論

本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生ADR的256例患者中，男性與女性相當(dāng)，性別分布與國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告的數(shù)據(jù)基本一致[3]。我院上報(bào)的ADR多發(fā)生在中老年患者，年齡>40歲患者發(fā)生ADR比率較大(78.91%)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。主要原因可能是老年患者肝腎功能減退，藥物的代謝和排泄減慢，容易產(chǎn)生藥物蓄積，導(dǎo)致ADR的發(fā)生。此外，老年患者可能同時(shí)患有多種疾病，服用多種藥物，藥物之間容易產(chǎn)生相互作用，導(dǎo)致ADR的發(fā)生率增加。我院ADR上報(bào)主體為醫(yī)師，護(hù)士作為醫(yī)囑的執(zhí)行者和用藥觀察者，上報(bào)ADR的數(shù)量不多，可能原因?yàn)樽o(hù)士對(duì)ADR相關(guān)知識(shí)不夠了解，ADR上報(bào)的信心不足，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)知識(shí)的培訓(xùn)。我院藥師ADR上報(bào)率略低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，因此，臨床藥師作為用藥監(jiān)護(hù)者，應(yīng)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，主動(dòng)參與到ADR監(jiān)測(cè)過(guò)程中，把ADR作為開(kāi)展藥學(xué)工作的突破口，指導(dǎo)醫(yī)生和護(hù)士預(yù)防、處理和上報(bào)ADR，同時(shí)做好患者的解釋和安慰工作，消除患者疑慮。在所有的給藥方式中，注射劑靜脈給藥引發(fā)的ADR最多，其次為膠囊、片劑等口服給藥引發(fā)的ADR。由于靜脈給藥時(shí)藥物直接進(jìn)入血液，避免了肝臟首過(guò)效應(yīng)，血藥濃度迅速升高，藥物起效快，同時(shí)在輸液過(guò)程中，注射劑的pH值和滲透壓的輕微變化、藥物本身的雜質(zhì)、微粒的產(chǎn)生、藥物分解產(chǎn)物、內(nèi)毒素等因素，可能迅速誘發(fā)不良反應(yīng)[6]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循“能口服不注射，能肌內(nèi)注射不靜脈注射”的給藥原則，結(jié)合患者病情，合理選擇給藥途徑。

本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果還顯示，抗感染藥致ADR例次數(shù)居首位，這可能與抗菌藥物臨床廣泛使用有關(guān)。ADR的發(fā)生與抗菌藥物使用頻率高、劑量大、療程長(zhǎng)有相關(guān)性[7]。因此臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》規(guī)定及相關(guān)抗感染相關(guān)指南，合理使用抗菌藥物，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。引發(fā)ADR的營(yíng)養(yǎng)藥排名第二，發(fā)生ADR的品種主要是復(fù)方氨基酸注射液，其屬于高滲溶液，并且氨基酸的滲透能力強(qiáng)，外周靜脈輸注時(shí)有可能導(dǎo)致靜脈炎，特別在輸注速度快，用藥時(shí)間長(zhǎng)的情況下更容易發(fā)生不良反應(yīng)[8]。發(fā)生ADR抗感染藥物中，以抗結(jié)核藥物、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)為主，三者致ADR例次數(shù)共占抗感染藥致ADR例次數(shù)的88.89%。抗結(jié)核藥引起的ADR病例數(shù)偏多的主要原因是，一方面，由于安康市為貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)，結(jié)核病是高發(fā)病種之一，抗結(jié)核治療療程較長(zhǎng)，用藥方案常需多藥聯(lián)合，導(dǎo)致ADR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[9]。另一方面，主要是我院感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員比較重視ADR的上報(bào)工作，故上報(bào)的ADR報(bào)告數(shù)量較多。β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)在我院的使用頻率較高，不合理使用現(xiàn)象主要表現(xiàn)在圍手術(shù)期用藥品種選擇不適宜、預(yù)防用藥療程長(zhǎng)、單次劑量大以及無(wú)指征的聯(lián)合用藥，在一定程度上造成了ADR的多發(fā)。我院報(bào)告的ADR中，主要累及消化系統(tǒng)、皮膚及附件、神經(jīng)系統(tǒng)，這三類(lèi)ADR發(fā)生率累計(jì)達(dá)71.59%，可能是皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等容易識(shí)別的臨床表現(xiàn)，較為容易被患者自己發(fā)現(xiàn)并被醫(yī)師診斷。而ADR累及血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，相對(duì)較隱匿，患者及醫(yī)務(wù)人員都不容易發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致其不良反應(yīng)報(bào)告的數(shù)量較少。我院新的和嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告占報(bào)告總數(shù)的31.64%，與國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告(2019年)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相一致[3]，但報(bào)告ADR的數(shù)量及質(zhì)量還有待提高。涉及到的嚴(yán)重ADR用藥品種主要為抗結(jié)核藥物引發(fā)的重度肝損傷、發(fā)熱、藥物超敏反應(yīng)綜合征等，其次為抗腫瘤藥物如柔紅霉素注射液引起的三系細(xì)胞減少、多西他賽注射液引起的呼吸困難等，這可能與抗腫瘤藥物本身藥物的毒性有關(guān)[10]。提醒臨床藥師在日常工作中更要加強(qiáng)這兩類(lèi)藥物的ADR監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生，及時(shí)處理。本次收集的256例ADR，經(jīng)停藥或?qū)ΠY治療處理后，238例好轉(zhuǎn)或痊愈，好轉(zhuǎn)率占報(bào)告總例數(shù)的92.97%，沒(méi)有對(duì)患者造成進(jìn)一步的損害，未有死亡不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，ADR的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)工作，(1)重視臨床藥師的作用：臨床藥師在臨床查房過(guò)程中，要詳細(xì)了解患者的過(guò)敏史，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行用藥教育，降低患者不安全用藥風(fēng)險(xiǎn)。建議增設(shè)藥師咨詢(xún)門(mén)診，一方面可以解答患者的用藥疑惑，另一方面，也可以詳細(xì)為患者提供用藥過(guò)程的注意事項(xiàng)與可能發(fā)生的不良反應(yīng)。同時(shí)，建議藥師通過(guò)科普文章、抖音、微信公眾號(hào)等，對(duì)患者進(jìn)行合理用藥與ADR宣教，提高患者用藥依從性及安全意識(shí)[11]。(2)提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)上報(bào)藥品不良反應(yīng)工作的重視：簡(jiǎn)化ADR上報(bào)流程，增加上報(bào)途徑，如通過(guò)HIS系統(tǒng)、“OA”系統(tǒng)、“釘釘”等直報(bào)，建立ADR報(bào)告交流群，并將ADR納入科室和個(gè)人績(jī)效，給予獎(jiǎng)勵(lì)，以提高醫(yī)務(wù)人員ADR上報(bào)的積極性。醫(yī)院組織藥師定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)收集總結(jié)臨床科室不良反應(yīng)上報(bào)情況。同時(shí)，建議臨床醫(yī)生在藥物治療過(guò)程中要熟知可能發(fā)生的 ADR，結(jié)合患者的病情，做到個(gè)體化給藥。