穆毅 劉冬冬 陳柯行 唐開發(fā)(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院2019級(jí)研究生，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.貴陽(yáng)市第六醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽(yáng) 550005；4.貴州醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)研究生，貴州 貴陽(yáng) 550004)

原發(fā)性膀胱小細(xì)胞癌(SCCB)在臨床中罕見，同時(shí)因?yàn)槠浞只潭绕毡槠停瑢?dǎo)致其具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移能力，是一種預(yù)后很差的惡性腫瘤。2018年3月本院發(fā)現(xiàn)1例SCCB患者，本文詳細(xì)記錄了病例的診療過(guò)程，并對(duì)該病例病理切片進(jìn)行HE染色常規(guī)病理檢查及免疫組化研究，同時(shí)復(fù)習(xí)最新相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 患者男性，67歲，因“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿6月余，加重20余天”入院?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，隨后加重，并出現(xiàn)下尿路癥狀(LUTS)，無(wú)排尿困難，無(wú)發(fā)熱。就診于外院，行泌尿系B超示：膀胱內(nèi)低回聲包塊。后于外院膀胱鏡檢取病理組織檢查示：傾向于低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。既往風(fēng)濕病史4余年，未給予治療。體格檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：紅細(xì)胞3 260/μL，白細(xì)胞1 104/μL。CT平掃及增強(qiáng)掃描提示：膀胱右側(cè)壁不均勻增厚，局部可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見高密度鈣化，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，盆腔及腹股溝區(qū)淋巴結(jié)不大，骨盆骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常(見圖1)。肺部、腹部CT等檢查未發(fā)現(xiàn)其余明顯異常。

圖1 患者平掃及增強(qiáng)CT

1.2治療方法 在全身麻醉下經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切術(shù)，術(shù)中見膀胱頸三角區(qū)廣泛菜花樣新生物，右側(cè)壁見廣基腫瘤約5.0 cm×5.0 cm×7.0 cm大小，伴出血壞死，無(wú)蒂。采用電切結(jié)合剜除技術(shù)將腫瘤自膀胱肌層面完全剝離，腫瘤基底部周邊膀胱粘膜充分電凝。術(shù)中即刻吡柔比星膀胱灌注1次，電切腫瘤標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié) 果

HE染色常規(guī)病理檢查結(jié)果：(膀胱)惡性腫瘤，腫瘤浸及膀胱壁肌層，見圖2。免疫組化結(jié)果：CK點(diǎn)狀(+)，EMA點(diǎn)狀(+)，LCA(-)，PSA(-)，P504S(-)，CK7(-)，CD56(-)，Syn(+)，CgA(-)，TTF-1(+)，Uroplakin-III(-)，Ki67陽(yáng)性數(shù)約95%，見圖3。結(jié)合患者術(shù)前相關(guān)臨床癥狀、體征及輔助檢查未在肺部等全身發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤。臨床病理診斷：pT2N0M0。告知患者及家屬病情，建議患者進(jìn)一步治療，患者出院后拒絕治療。截止目前隨訪16個(gè)月患者無(wú)肉眼血尿，未見明確復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

圖2 HE染色常規(guī)病理檢查結(jié)果

圖3 免疫組化結(jié)果

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)是人體內(nèi)一種非常罕見的腫瘤。NENs在泌尿生殖系統(tǒng)中常發(fā)生在膀胱和前列腺。小細(xì)胞癌(SCC)屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，最常見的發(fā)生部位是肺，肺外小細(xì)胞癌僅占所有小細(xì)胞癌的4%，發(fā)生于泌尿系統(tǒng)尤其是SCCB更是十分罕見，僅占膀胱原發(fā)腫瘤的0.5%～0.7%。多發(fā)生在60歲以上老年人群中，男/女性別占比約為3～5：1[1]。SCCB的發(fā)病機(jī)制目前仍未明確，主要有以下三種假說(shuō)：(1)膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡變：神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞本身并不增殖，它通過(guò)釋放生長(zhǎng)因子和神經(jīng)肽等物質(zhì)改變腫瘤微環(huán)境，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化和生長(zhǎng)。(2)高分化尿路上皮細(xì)胞的化生：研究[2]表明SCCB相比肺小細(xì)胞癌，其分子變化更類似于尿路上皮癌，這為SCCB來(lái)自先前存在的尿路上皮癌提供了有力的證據(jù)。(3)多潛能尿路上皮干細(xì)胞特定轉(zhuǎn)化：有研究[3]發(fā)現(xiàn)microRNA-145可促進(jìn)尿路上皮干細(xì)胞轉(zhuǎn)化成不同種類的尿路上皮細(xì)胞，有幾率導(dǎo)致癌變。膀胱SCCB在臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查方面通常無(wú)特異表現(xiàn)，與尿路上皮癌相似[4]。偶爾會(huì)出現(xiàn)以高鈣血癥、高磷血癥和ACTH分泌為特征的副腫瘤綜合征[5]。病理特點(diǎn)上，肉眼觀可見腫瘤表面有明顯的壞死/鈣化，切面灰白色、實(shí)性、質(zhì)脆。鏡下SCCB的結(jié)構(gòu)形態(tài)類似于肺小細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞呈細(xì)小圓形或橢圓形，細(xì)胞成片狀或巢狀。癌細(xì)胞胞質(zhì)稀疏，胞核固縮密集，含有深染的粗顆粒染色質(zhì)[6]。免疫組化染色顯示嗜鉻粒蛋白A、突觸素(syn)、CD56、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)可呈陽(yáng)性。

目前SCCB尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案[7]，目前主流治療方案主張對(duì)局限性腫瘤的手術(shù)治療、結(jié)合以鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療，根據(jù)個(gè)人情況選擇放射治療。手術(shù)在SCCB治療當(dāng)中非常重要，在術(shù)式選擇上仍存在爭(zhēng)議。有研究[7]表明接受根治性膀胱切除術(shù)后患者存活率較高，也有研究[8]表明以TURBT為代表的保留膀胱的手術(shù)方式對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率沒有影響。新輔助化療對(duì)于提高患者生存率的潛在療效已得到證實(shí)[9]。化療可作為術(shù)前治療，也可用于術(shù)后。已有多項(xiàng)研究證明序貫化療，患者先接受新輔助化療后行手術(shù)，可縮小腫塊、降低分期和手術(shù)難度，提高患者的總體生存時(shí)間及生活質(zhì)量。SCCB單用放療效果很差[9]，只作為局部治療選擇，對(duì)維持生活質(zhì)量有重要作用。SCCB是一種侵襲性極強(qiáng)的膀胱癌，其發(fā)病隱匿，通常被發(fā)現(xiàn)時(shí)已到后期，導(dǎo)致肝臟、大腦和骨骼的早期轉(zhuǎn)移。包括根治性手術(shù)、序貫化療和放射治療在內(nèi)的治療均效果不佳[10]。而且由于腫瘤罕見，病例樣本的缺失導(dǎo)致對(duì)治療方案的探索非常緩慢。

綜上所述，SCCB臨床罕見，惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，且主要依靠病理學(xué)明確診斷，需引起泌尿外科醫(yī)師的重視。由于SCCB目前仍缺乏大樣本研究，需要繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)深入研究，以探尋更佳的治療方案。對(duì)已經(jīng)臨床確診為SCCB的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的全身檢查，根據(jù)病理類型和疾病進(jìn)展程度，制定個(gè)體化治療方案。