康建軍 高樂(榆林市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 榆林 718000)

當(dāng)老年患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭時(shí)通常需要進(jìn)行呼吸機(jī)支持，并且在原發(fā)疾病未能得到有效控制前，一般會(huì)采用氣管插管及機(jī)械通氣方式維持患者正常通氣[1]。待原發(fā)疾病得到一定控制后，患者呼吸功能也有所升高，此時(shí)可開展脫機(jī)拔管干預(yù)。以往常規(guī)干預(yù)措施是在拔管后開展面罩吸氧或是進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)干預(yù)，并且對(duì)于依舊無法改善的患者還需再次插管實(shí)施有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣[2]。伴隨臨床對(duì)機(jī)械通氣拔管研究的不斷深入，有研究[3]指出，對(duì)呼吸衰竭患者，在機(jī)械通氣拔管后使用經(jīng)鼻高流量吸氧(HFNC)，能夠獲得良好的通氣效果。但目前臨床對(duì)該說法尚未形成統(tǒng)一結(jié)論，仍需進(jìn)行深入研究。本文旨在觀察HFNC與NPPV對(duì)老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣拔管后低氧血癥的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2020年8月在本院開展呼吸衰竭機(jī)械通氣治療的老年患者84例，隨機(jī)分成常規(guī)組及實(shí)驗(yàn)組，各42例。常規(guī)組男24例，女18例；年齡(69.89±4.86)歲。實(shí)驗(yàn)組男23例，女19例；年齡(70.08±4.92)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者在開展臨床檢查后均被確診為急性呼吸衰竭[4]；均實(shí)施機(jī)械通氣治療，并且通氣時(shí)間超過48 h；原發(fā)疾病已經(jīng)得到有效控制，能夠進(jìn)行脫機(jī)拔管；患者及其家屬知情并簽署相關(guān)醫(yī)療文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開者；有意識(shí)障礙，無法配合研究者；嚴(yán)重肺大皰患者[5]。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)脫機(jī)措施：選擇HFS-3100型呼吸機(jī)(采購自企晟(上海)醫(yī)療器械有限公司)，由同一組醫(yī)護(hù)人員對(duì)全部患者開展脫機(jī)干預(yù)，設(shè)置自主通氣模式，將壓力調(diào)節(jié)在7～10 cmH2O，呼吸末正壓通氣設(shè)置在3～5 cmH2O，氧濃度調(diào)節(jié)為40%。當(dāng)患者未出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)即可脫機(jī)拔管：呼吸窘迫體征，心率低于60次/min或超過130次/min，顯著呼吸困難，胸腹矛盾呼吸，呼吸輔助機(jī)參與呼吸；意識(shí)快速變化；伴有急性心律失常；動(dòng)脈血氧飽和度持續(xù)5 min及以上低于90%；呼吸頻率持續(xù)5 min及以上低于8次/min或超過35次/min。(2)脫機(jī)后呼吸支持：常規(guī)組患者予以NPPV干預(yù)，選擇PA-900型無創(chuàng)呼吸機(jī)(采購自濟(jì)南駿馳生物科技有限公司)，同口鼻罩連接，實(shí)施正壓通氣治療，選擇S/T模式，將初始吸氣壓調(diào)節(jié)在10～12 cmH2O，控制呼氣壓在4～6 cmH2O，壓力上升時(shí)間維持在0.5～1.0 s，呼吸比是1：1.5～2.0，氧濃度依據(jù)患者氧合情況調(diào)節(jié)，但要求目標(biāo)血氧飽和度需超過90%，在干預(yù)過程中依據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)上述各項(xiàng)參數(shù)開展調(diào)節(jié)，干預(yù)24 h后停止，針對(duì)仍需吸氧的患者可實(shí)施常規(guī)氧氣吸入。實(shí)驗(yàn)組患者予以HFNC干預(yù)，選擇經(jīng)鼻高流量吸氧儀(采購自北京利澤隆貿(mào)易有限公司)，并使用配套鼻導(dǎo)管，氧流量40 L/min，氣道濕化溫度控制在34℃～37℃，氧濃度依據(jù)患者氧合情況調(diào)節(jié)，但要求目標(biāo)血氧飽和度需超過90%，在干預(yù)過程中依據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)上述各項(xiàng)參數(shù)開展調(diào)節(jié)，干預(yù)24 h后停止，針對(duì)仍需吸氧的患者可實(shí)施常規(guī)氧氣吸入。

1.3觀察指標(biāo) 比較拔管前1 h及拔管后1、12、24 h兩組患者氧合指數(shù)、心率、呼吸率；兩組患者再次插管率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎出現(xiàn)率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者拔管前后臨床指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者拔管后1 h心率低于常規(guī)組(t=3.924，P<0.05)；拔管后12 h及24 h氧合指數(shù)均高于常規(guī)組(t=4.407、2.522，P<0.05)，心率、呼吸率均低于常規(guī)組(t=5.417、4.631，5.753、6.653，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者拔管前后臨床指標(biāo)比較

2.2兩組患者再次插管率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎出現(xiàn)率比較 實(shí)驗(yàn)組患者再次插管率28.57%(12/42)低于常規(guī)組52.38%(22/42)(χ2=4.941，P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎出現(xiàn)率11.90%(5/42)與常規(guī)組的9.52%(4/42)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.124，P>0.05)。

3 討 論

HFNC屬于新型氧療裝置，其所輸送的空氧混合氣體總流量最高能夠達(dá)到60 L/min，并且氣體能夠得到加溫加濕處理，同時(shí)通過一個(gè)大口徑鼻塞同患者有效連接[6]。孫振康等[7]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在氧合指數(shù)、心率、呼吸率方面，HFNC明顯優(yōu)于NPPV，并且其再次插管率也顯著低于NPPV。

本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者拔管后1 h心率低于常規(guī)組；拔管后12 h及24 h氧合指數(shù)均高于常規(guī)組，心率、呼吸率均低于常規(guī)組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組再次插管率低于常規(guī)組(P<0.05)。分析結(jié)果可知，相較于NPPV干預(yù)，HFNC干預(yù)存在以下幾項(xiàng)特點(diǎn)：(1)能夠維持恒定的氧濃度，并且還可發(fā)揮加濕加溫作用；(2)能夠?qū)⒈茄什课唤馄仕狼粌?nèi)滯留的二氧化碳清除，并且伴隨氧流量的上升，其清除率也相應(yīng)升高，患者在吸氣時(shí)能夠避免反復(fù)吸入呼吸末二氧化碳，進(jìn)而提升呼吸做功[8]；(3)同NPPV具有相似的肺泡復(fù)張效果，進(jìn)而提升氧合，改善患者氧合指數(shù)，同時(shí)還可降低右心室后負(fù)荷，有利于維持患者心率穩(wěn)定，另外，HFNC還能夠顯著提升潮氣量，進(jìn)而滿足機(jī)體每分鐘對(duì)通氣量的需求，有利于降低呼吸頻率，對(duì)于調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律具有重要意義[9]；(4)HFNC通過鼻塞相連，能夠一定程度上減少面罩連接機(jī)會(huì)，進(jìn)而增強(qiáng)患者耐受性和依從性，對(duì)降低再次插管率具有積極作用[10]。

綜上所述，呼吸衰竭機(jī)械通氣患者在拔管后開展HFNC干預(yù)，相較于NPPV能夠顯著改善患者呼吸率、心率、氧合指數(shù)，同時(shí)還可減少再次插管率，可發(fā)揮重要作用。