張林林 陳真(咸陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

重型腦外傷患者的病情危急嚴(yán)重，患者腦部遭受外力重創(chuàng)后，導(dǎo)致腦部組織、結(jié)構(gòu)受損，形成功能障礙。病情持續(xù)進(jìn)展的過(guò)程中，患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增加、顱內(nèi)血腫等情況，嚴(yán)重則會(huì)發(fā)生腦疝，致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加[1]。開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)是常用的手術(shù)方式，在實(shí)施減壓術(shù)的過(guò)程中，能夠快速地降低顱內(nèi)壓，但是會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡，反而會(huì)加重顱內(nèi)血腫，增加腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響到手術(shù)療效，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[2]。為了保障重型腦外傷手術(shù)治療的安全性，在降低顱內(nèi)壓的過(guò)程中，維持顱內(nèi)壓力穩(wěn)態(tài)平衡，應(yīng)采用分步控制性減壓術(shù)。分步控制性減壓術(shù)在重型腦外傷臨床治療中的應(yīng)用，階梯性的進(jìn)行減壓操作，可以獲得更為理想的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低治療風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善患者的預(yù)后[3]。本文旨在探討分步控制性減壓術(shù)在重型腦外傷臨床治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2020年8月我院收治的重型腦外傷患者78例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各39例。觀察組男22例，女17例；年齡26～69歲，平均(48.13±8.67)歲；硬膜外血腫16例，硬膜下血腫12例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫11例；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分3～5分11例，GCS評(píng)分6～8分28例。對(duì)照組男21例，女18例；年齡23～71歲，平均(47.92±9.15)歲；硬膜外血腫18例，硬膜下血腫12例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫10例；GCS評(píng)分3～5分10例，GCS評(píng)分6～8分29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：交通事故、高處墜落、暴力擊打所致腦外傷，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為重型腦外傷；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他外傷；合并高血壓；心肺功能不全。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 觀察組患者行分步控制性減壓術(shù)：取仰臥位，實(shí)施全身麻醉。根據(jù)CT檢查結(jié)果，選擇合適的手術(shù)切口，在手術(shù)切口上血腫較厚的部位，切開頭皮、牽開器牽開、鉆孔，切開硬膜(呈“十”字，避開近中線回流靜脈)，經(jīng)切口處釋放血腫液，監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓變化情況，了解手術(shù)操作的減壓效果；快速形成皮瓣、骨瓣，將硬腦膜、骨瓣緩慢分離，監(jiān)測(cè)硬腦膜張力的變化情況，期間需要適量過(guò)度通氣，該過(guò)程中，收縮壓應(yīng)控制在90～95 mmHg的范圍內(nèi)；在此基礎(chǔ)上，剪開顳部硬膜，清除硬膜下血腫，將血腫液逐漸釋放。放射狀分離腦硬膜，在正常腦組織部位，先后使用腦棉、濕紗布(2層)覆蓋，能夠產(chǎn)生壓迫作用，用于預(yù)防腦膨出；完成清除硬膜下血腫、止血等操作后，縫合腦硬膜，最后關(guān)閉顱腔。對(duì)照組患者行開顱血腫清除及骨瓣減壓術(shù)：取仰臥位，實(shí)施全身麻醉。根據(jù)CT檢查結(jié)果，選擇合適的手術(shù)切口；切開頭皮，實(shí)施咬除骨瓣、開骨窗等操作，放射狀切開腦硬膜，將血腫清除；清除血腫后，縫合腦硬膜，關(guān)閉顱腔。兩組術(shù)后均留置引流管，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓，觀察患者術(shù)后的恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo) 意識(shí)狀態(tài)：應(yīng)用GCS評(píng)分，分越低患者的昏迷程度越為嚴(yán)重；顱內(nèi)壓：手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)期間，持續(xù)進(jìn)行顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)和記錄；神經(jīng)功能：應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分量表評(píng)估，評(píng)分越高患者的神經(jīng)功能缺損程度越為嚴(yán)重；自主生活能力：應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)估，Barthel指數(shù)評(píng)分提升則反映出患者自主生活能力的改善；并發(fā)癥：觀察急性腦膨出、遲發(fā)性側(cè)腦內(nèi)血腫、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后，兩組患者的顱內(nèi)壓、NHISS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分顯著提升(P<0.05)，且觀察組患者的顱內(nèi)壓水平、NHISS評(píng)分低于對(duì)照組(t=6.629、9.032，P<0.05)，GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組(t=5.265、8.037，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者出現(xiàn)急性腦膨出1例、遲發(fā)性側(cè)腦內(nèi)血腫1例，發(fā)生率為5.13%；對(duì)照組患者出現(xiàn)急性腦膨出3例、遲發(fā)性側(cè)腦內(nèi)血腫3例、腦梗死2例，發(fā)生率為20.51%。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.129，P<0.05)。

3 討 論

在重型腦外傷的臨床治療中，實(shí)施開顱血腫清除及骨瓣減壓術(shù)，可以快速、有效的降低顱內(nèi)壓，并將顱內(nèi)血腫清除[4]。但是，該手術(shù)方式存在明顯的缺陷，實(shí)施骨瓣減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓的過(guò)快下降，往往會(huì)破壞顱內(nèi)壓的穩(wěn)態(tài)平衡，反而會(huì)加重腦損傷，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想，影響患者的預(yù)后[5]。重型腦外傷的手術(shù)期間，應(yīng)該在維持顱內(nèi)壓穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)上，平穩(wěn)的降低顱內(nèi)壓，需要對(duì)減壓過(guò)程進(jìn)行有效的控制，分步實(shí)施減壓操作，實(shí)現(xiàn)階梯式降壓，有助于降低急性腦膨出、遲發(fā)性腦內(nèi)血腫以及腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提升手術(shù)治療的安全性[6]。在開顱血腫清除及骨瓣減壓術(shù)中，往往是將腦硬膜直接剪開，進(jìn)行清除血腫和降顱內(nèi)壓操作[7]。而在分步控制性減壓術(shù)中，通過(guò)分步剪開腦硬膜，逐級(jí)降低顱內(nèi)壓，避免顱內(nèi)壓急驟下降而引發(fā)的并發(fā)癥。相比之下，實(shí)施分步控制性減壓術(shù)的降顱內(nèi)壓效果更好，能夠?qū)颊叩哪X組織形成良好的保護(hù)[8]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的顱內(nèi)壓、NHISS評(píng)分及并發(fā)生發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明分步控制性減壓術(shù)在重型腦外傷臨床治療中的應(yīng)用，在降顱內(nèi)壓、保護(hù)神經(jīng)功能及改善意識(shí)狀態(tài)等方面的效果比開顱血腫清除及骨瓣減壓術(shù)更好，反映出分步控制性減壓術(shù)對(duì)于改善重型腦外傷患者自主生活能力的積極影響，且安全性方面的優(yōu)勢(shì)更明顯。本研究存在一定的局限性，由于重型腦外傷患者的樣本量較少，得出的研究結(jié)果并不能完全反映出分步控制性減壓術(shù)、開顱血腫清除及骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足，仍需要擴(kuò)大樣本量，更加深入的進(jìn)行研究，進(jìn)一步了解分步控制性減壓術(shù)在重型腦外傷臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。