趙帥 張婷 蘇安樂(西安市第一醫(yī)院眼科，陜西 西安 710002)

特發(fā)性黃斑部前膜(IMEM)是一種與年齡密切相關的增生性疾病，好發(fā)于老年人，其具體的發(fā)病原因尚未有統(tǒng)一的定論，但普遍認為與玻璃體后脫離或者是來自視網膜的細胞向黃斑區(qū)遷移積聚有關，患者主要表現(xiàn)為視力下降、視物變小、視物變形和單眼復視的現(xiàn)象，同時伴有明顯的晶狀體混濁或者晶狀體核硬化的現(xiàn)象[1]。經調查[2]顯示，大約有10%左右的IMEM患者需行手術治療，但單純剝除黃斑前膜后仍有3%的患者會出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象，二次手術風險較高，因此，臨床對IMEM患者最常采用的手術方式為玻璃體切割(PPV)聯(lián)合剝離手術治療。但目前，對于是否應該進行內界膜剝離臨床仍存在爭議。文本旨在探討25G PPV聯(lián)合內界膜(ILM)剝離術治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年6月我院收治的IMEM患者100例，其中男58例，女42例；患眼共計100只，左眼61只，右眼39只；年齡62～78歲，平均(70.54±2.37)歲；病程1～21個月，平均(12.36±2.41)月。納入標準：所有患者均符合《眼科學(第9版)》[3]中關于IMEM的診斷標準，并且經光學相干斷層掃描(OCT)檢查證實；患者的黃斑前膜≥2期，患者自訴視力下降、視物不清，或視物變形的癥狀；患者知情并簽署相關文書。排除標準：有明顯的眼部外傷史、手術史和眼內藥物注射治療史；患者的視網膜中間區(qū)域存在變性或裂孔，且需要采用眼內激光光凝或冷凍治療，或者聯(lián)合硅油或氣體進行填充治療者；患有嚴重重要臟器病變，或機體無法耐受手術治療。

1.2方法 所有患者均在術前進行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓 、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相和OCT檢查。其中BCVA采用估計標準視力表檢查，檢查結果全部轉換為最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力進行記錄；OCT檢查則以黃斑為中心，掃描深度為2 mm、掃描范圍為6 mm×6 mm，圖像像素為512×128。同時根據(jù)患者OCT檢查結果進行IMEM分期：黃斑中心凹形態(tài)正常，黃斑區(qū)視網膜各層結構正常為1期；若黃斑中心凹陷消失，黃斑區(qū)視網膜各層結構正常為2期；若黃斑中心凹陷消失，凹陷區(qū)域出現(xiàn)內層視網膜結構為3期；若黃斑中心凹陷消失，黃斑區(qū)視網膜各層結構紊亂為4期。在上述基礎上所有患者均采用25G PPV治療，給予患者球后阻滯麻醉，將鞏膜與球結膜錯位1～2 mm，并且在鼻上、顳上和顳下象限距離角鞏膜邊緣3.5～4 mm的位置進行治療。選用25G穿刺刀，先以20°～30°斜形穿刺，再垂直進入眼球內，退出穿刺到后放置套管，并且在顳下象限置入灌注管，其余兩個象限則放置玻璃體和光纖切割頭，由前向后進行玻璃體切除。先在曲安奈德染色輔助下進行視網膜前膜剝除，再剝除視網膜前膜，然后在0.25 mg/mL吲哚青綠染色的輔助下進行ILM剝除，最后吸干視網膜表面液體，關閉切口，術后進行常規(guī)的抗生素治療。

1.3觀察指標 分別于患者術前和術后1、3、6個月檢查其BCVA水平，均轉化為logMAR視力進行記錄，數(shù)值越大表示患者的視力越差；同時檢測患者黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)的水平，比較患者術前手術后的水平差異；記錄不同IMEM分期患者BCVA和CMT的水平，觀察IMEM分期患者與術前、術后6個月的BCVA和CMT之間的相關性[4]。

2 結 果

2.1患者手術前后BCVA和CMT水平比較 100例患者術前和術后1、3、6個月的BCVA及CMT水平相比存在明顯差異(F=113.470、94.090，P<0.05)。見表1。

表1 患者手術前后BCVA和CMT水平比較

2.2LMEM分期檢查結果 經OCT檢查顯示：2期患者34例34只眼、3期患者51例51只眼、4期患者15例15只眼。

2.3不同LMEM分期患者BVCA水平 術后6個月2、3、4期患者的BVCA水平分別為(0.38±0.11)logMAR、(0.59±0.15)logMAR、(1.25±0.24)logMAR，均小于術前(0.55±0.17)logMAR、(0.72±0.21)logMAR、(1.71±0.26)logMAR(t=4.895、3.597、9.284，P<0.05)。

2.4不同LMEM分期患者CMT恢復情況 在術后6個月的隨訪中，2期34只眼睛中有29只眼睛恢復至黃斑中心凹形態(tài)，恢復率85.29%；3期51只眼睛中有12只眼睛恢復至黃斑中心凹形態(tài)，恢復率為23.53%；而在4期的15只眼睛其黃斑后厚度均有明顯降低，該區(qū)域的視網膜結構也有明顯改善。此外4期患者術后1個月的CMT水平為(397.52±85.41)μm、術后3個月的CMT水平為(351.08±53.97)μm、術后6個月的CMT水平為(301.97±42.66)μm，三個階段對比差異顯著(F=8.540，P=0.01)。

2.5相關性分析 BCVA和CMT水平術前術后均與LMEM分期呈正相關性(r術前=0.599、0613，r術后=0.602、0.622，P<0.05)。

3 討 論

目前，臨床普遍認為對于IMEM患者應采用PPV聯(lián)合剝膜手術治療可以有效降低黃斑前膜的復發(fā)率，然而對于不同分期的LMEM患者而言，PPV聯(lián)合ILM剝離術是否同樣具備顯著的治療效果仍待進一步研究[5]。

本文結果顯示，100例患者中，經OCT檢查顯示2期患者34例、3期患者51例、4期患者15例，在經過25G PPV聯(lián)合ILM剝離術治療后，患者的BCVA水平較術前相比均有明顯降低(P<0.05)，由此可見，無論針對何種分期的LMEM患者，25G PPV聯(lián)合ILM剝離術治療均有助于促進患者視力的恢復。此外，在觀察患者CMT時發(fā)現(xiàn)，2、3期患者均可恢復至黃斑中心凹形態(tài)，4期患者雖有明顯改善現(xiàn)象，但尚未恢復至正常水平。推測其原因可能是4期患者黃斑中心凹結構長期牽拉損傷有關，造成患者黃斑區(qū)視網膜各層結構均已發(fā)生改變或損傷，導致其難以恢復至正常的結構層，故而嚴重損傷患者的視功能[6]。與此同時，本文在通過分析LMEM患者不同分期和BCVA、CMT水平之間相關性時發(fā)現(xiàn)，BCVA和CMT水平術前術后均與LMEM分期呈正相關性(P<0.05)，由此表明，無論是術前還是術后，LMEM患者伴隨其分期的進展，BVCA均很差，而且手術前后的CMT增厚均會造成患者視網膜損傷程度的加重，尤其是針對4期患者而言。經研究[7]發(fā)現(xiàn)，4期患者術前術后的視力于其他兩期患者而言下降更明顯，其中主要原因與外層視網膜結構密切相關。人體的視網膜光感受器細胞主要位于外層視網膜，因各種原因造成患者外層視網膜結構被破壞，會直接損傷患者的光感受器細胞，患者最直接的表現(xiàn)則是視力下降[8]。

綜上所述，LMEM患者術前病情嚴重程度和術后視力恢復情況均與其臨床分期密切相關，采用25G PPV聯(lián)合ILM剝離術治療可以有效促進患者黃斑結構的恢復，提高患者的視力水平，但為避免患者病情加重影響其治療效果，應及早進行相關手術治療，從而改善患者的預后情況。