洪偉 王治偉(.安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 安康 75000；.安康市中心醫(yī)院普通外科，陜西 安康 75000)

結(jié)腸癌是指發(fā)生于直腸與乙狀結(jié)腸交界部位的惡性腫瘤，病理類(lèi)型主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌，是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤之一[1]。外科手術(shù)是結(jié)腸癌的唯一根治性治療手段，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式療效并不理想，外科治療結(jié)腸癌僅有48%～56%的5年生存率[2]。手術(shù)方式、手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃數(shù)量是影響手術(shù)治療效果的重要因素，完整結(jié)腸系膜切除(CME)是Hohenberger等[3]于2008年新提出的規(guī)范化手術(shù)理念，其療效得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可，在臨床中越來(lái)越受到重視。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來(lái)越多地用于腹部手術(shù)，其能實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作，最大程度保護(hù)周?chē)M織器官，減少手術(shù)損傷，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，但是結(jié)腸癌的治療是否選擇應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)及其遠(yuǎn)期療效等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，本文旨在探討腹腔鏡中線入路右半結(jié)腸CME手術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2020年11月我院胃腸外科治療的右半結(jié)腸癌患者203例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=101)和研究組(n=102)。對(duì)照組男58例，女43例；年齡46～73歲，平均(57.63±10.74)歲；腫瘤部位：回盲部24例，升結(jié)腸48例，結(jié)腸肝曲29例；TNM臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期51例，Ⅲ期31例。研究組男61例，女41例；年齡48～75歲，平均(57.18±10.59)歲；腫瘤部位：回盲部26例，升結(jié)腸46例，結(jié)腸肝曲30例；TNM臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期50例，Ⅲ期32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南》中關(guān)于原發(fā)性右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診；TNM臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期，且能夠根治性切除；年齡45～75歲；患者或家屬簽訂知情同意書(shū)，積極配合此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹膜、鎖骨上、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腹水等的患者；存在手術(shù)禁忌癥或無(wú)法根治性切除的患者；合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；術(shù)前接受過(guò)化療、放療等其他治療手段患者；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性右半結(jié)腸癌；合并其他惡性腫瘤的患者；巨大腫瘤患者。本方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 研究組患者予以腹腔鏡中線入路右半結(jié)腸CME手術(shù)治療，給予靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，氣孔穿刺，建立CO2氣腹(腹壓為13～15 mmHg)；于臍下10 mm、臍上5 cm正中、右下腹分別切口作為觀察孔、主操作孔及輔助操作孔；腹腔鏡經(jīng)觀察孔進(jìn)入腹內(nèi)，在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，首先暴露回結(jié)腸靜脈及腸系膜上靜脈，自下而上解剖分離腸系膜上靜脈表面系膜，根部離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈及中結(jié)腸動(dòng)靜脈右支，同時(shí)清掃血管周?chē)馨椭窘M織；進(jìn)入系膜與腎前筋膜之間的 Toldt’s間隙，銳性完整分離右半結(jié)腸及其系膜；放出腹內(nèi)氣體，擴(kuò)大右側(cè)套管孔，放置切口保護(hù)套，將腫瘤及腸段拉出體外，完成切除與回結(jié)腸吻合后重新放入腹腔，結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組患者予以傳統(tǒng)開(kāi)腹中線入路右半結(jié)腸CME手術(shù)治療，麻醉方式、體位與研究組相同，作左側(cè)繞臍切口，遵循CME手術(shù)原則和要求，采用中間入路法，自下而上高位結(jié)扎腫瘤供血血管，完整游離右半結(jié)腸及其系膜，并清掃血管根部淋巴結(jié)，具體操作步驟和吻合方法與研究組相同。兩組患者均沖洗腹腔、逐層縫合傷口，放置引流管，術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，初次下床活動(dòng)時(shí)間、陣痛時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、引流時(shí)間及總住院時(shí)間；治療前及治療后1個(gè)月，采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)[6]評(píng)價(jià)患者生命質(zhì)量；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；進(jìn)行為期2年的隨訪，若隨訪期間患者死亡即隨訪結(jié)束，比較兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較 與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少(t=3.481、10.962，P<0.05)；兩組患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無(wú)明顯差異(t=1.906，P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 與對(duì)照組比較，研究組初次下床活動(dòng)時(shí)間、陣痛時(shí)間、引流時(shí)間、排氣時(shí)間及總住院時(shí)間較短(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3兩組患者治療前后生命質(zhì)量評(píng)分比較 治療后，兩組患者軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后生命質(zhì)量評(píng)分比較分]

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺3例、出血3例、腹腔積液感染7例、切口感染9例、胃潴留6例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.73%(28/101)，研究組出現(xiàn)出血2例、腹腔積液感染3例、切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%(8/102)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=13.747，P<0.05)。

2.5兩組患者2年復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率比較 術(shù)后隨訪2年，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為8.91%(9/101)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為6.93%(7/101)、生存率為91.09%(92/101)，研究組復(fù)發(fā)率為5.88%(6/102)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為3.92%(4/102)、生存率為95.10%(97/102)。兩組間復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率無(wú)明顯差異(χ2=0.680、0.897、1.270，P>0.05)。

3 討 論

CME手術(shù)是建立在結(jié)腸系膜胚胎學(xué)及臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)上的手術(shù)方式，該手術(shù)充分暴露腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管并高位結(jié)扎，可以增加淋巴結(jié)清掃范圍；腸系膜切除操作界面為臟層筋膜和壁層筋膜間隙，沿此間隙銳性游離腸系膜既能保證腸系膜完整性，又能避免結(jié)腸淋巴引流暴露引起的腫瘤散播，能夠最大化的清除淋巴結(jié)和腫瘤組織殘留，改善預(yù)后[7]。右半結(jié)腸癌主要有中間入路及側(cè)方入路兩種入路方式，中間入路法首先結(jié)扎腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管根部，處理腸系膜，再由內(nèi)向外游離并切斷含有腫瘤的腸管及腸系膜，更符合“腫瘤非接觸”的原則，可最大程度防止癌細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，避免遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。

本文結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少(P<0.05)，兩組患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多均為影響患者預(yù)后的不良因素，表明腹腔鏡中線入路右半結(jié)腸CME手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)正常組織的損傷，降低術(shù)中出血量。結(jié)果還顯示，與對(duì)照組比較，術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、陣痛時(shí)間、引流時(shí)間、排氣時(shí)間及總住院時(shí)間較短，治療后軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分較高(P<0.05)，表明腹腔鏡中線入路右半結(jié)腸CME手術(shù)能明顯縮短患者恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善生命質(zhì)量，這與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)正常生理功能和內(nèi)環(huán)境干擾小的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)，也正因如此，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。目前，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸癌治療仍存在一定爭(zhēng)議，有研究[9]認(rèn)為人工CO2氣腹是手術(shù)后腫瘤原位轉(zhuǎn)移的重要因素之一。而且關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效的研究也較少。我們?cè)谛g(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了為期2年的隨訪，結(jié)果顯示，兩組間2年復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率無(wú)明顯差異(P>0.05)，表明腹腔鏡中線入路右半結(jié)腸CME手術(shù)不會(huì)增加復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，2年生存率也與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，不影響患者預(yù)后，安全性值得肯定。

綜上所述，腹腔鏡中線入路右半結(jié)腸CME手術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者的臨床療效確切，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，提高生命質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且預(yù)后較好。