姚向飛 權(quán)皎潔 蔡東 韋巧寧(西安高新醫(yī)院，陜西 西安 710075)

終末期腎臟病(ESRD)概念與尿毒癥類似，是多種腎臟疾病的終末期階段，通常情況下，當人體小球濾過率降至15 mL/(min×1.73 m2)以下時即可診斷[1]。臨床對于該疾病無特效的治療方式，普遍采用血液透析的方式延長患者的生存周期；而對于血液透析患者而言，血管通路是影響其透析效果和存活率的重要因素之一[2]。近年來，人工血管動靜脈內(nèi)瘺(AVG)在臨床的應(yīng)用愈加廣泛，它可以作為自體血管耗竭而無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)的重要選擇，在降低敗血癥和病死風險的同時還可以保障早期治療成功率，臨床應(yīng)用優(yōu)勢顯著[3]。目前，臨床主要采用的人工血管可分為早期穿刺人工血管和常規(guī)聚四氟乙烯(ePTFE)人工血管兩種，現(xiàn)已有研究[4]證實，二者在AVG術(shù)后有較高的臨床應(yīng)用價值。但對于二者之間應(yīng)用效果和安全性的對比研究較少，本文旨在分析以上兩種人工血管在ESRD患者血液透析血管通路中的應(yīng)用效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年1月本院收治的60例ESRD患者的臨床資料，所有患者均給予血液透析治療，并接受人工血管內(nèi)瘺術(shù)；根據(jù)人工血管的不同分為對照組和研究組，各30例。對照組男18例，女12例；年齡45～78歲，平均(68.52±5.41)歲；透析時長6個月至6年，平均(3.85±1.02)年；肱動脈與貴要靜脈吻合18例，肱動脈與頭靜脈吻合7例，肱動脈與肘正中靜脈吻合4例，肱動脈與腋靜脈吻合1例。研究組男17例，女13例；年齡44～81歲，平均(68.55±5.45)歲；透析時長6個月至7年，平均(3.91±1.05)年；肱動脈與貴要靜脈吻合17例，肱動脈與頭靜脈吻合8例，肱動脈與肘正中靜脈患者3例，肱動脈與腋靜脈吻合2例。納入標準[5]：術(shù)前評估動脈直徑在2.5 mm以上，靜脈直徑在3 mm以上，無鈣化現(xiàn)象；經(jīng)血管造影檢查排除中心靜脈狹窄或閉塞。排除標準：合并心臟和周圍血管疾??；預(yù)計生存期≤6個月；低血壓患者(血壓水平在90/60 mmHg以下)；合并凝血障礙；合并活動性感染、膿毒血癥或敗血癥。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 術(shù)前均采用彩色多普勒檢查流入和流出通道的血管情況，對照組流出通道的靜脈直徑在3 mm以上，研究組靜脈流出通道的靜脈直徑在4 mm以上。手術(shù)開始時于患者前臂肘部橫紋下一橫指處做一橫行切口，顯露其肘部頭靜脈、正中靜脈和貴要靜脈，暴露患者的肱二頭肌深面的肱動脈，若肘部條件不佳則選取上臂貴要靜脈或腋靜脈，利用皮下隧道器建立前臂或上臂U形皮下隧道。在此基礎(chǔ)上對照組采用由美國Gore公司提供的4～6 mm ePTFE內(nèi)支撐環(huán)人工血管，將其引入皮下隧道后，人工血管的4 mm端連接肱動脈端吻合，6 mm端口與靜脈端吻合。而研究組采用由同公司提供的早期穿刺人工血管，其兩側(cè)端口分別與肱動脈和靜脈端吻合。兩組患者術(shù)后均給予輕度加壓包扎，預(yù)防性的使用抗生素以防感染，觀察手術(shù)傷口和前臂腫脹情況，同時對照組患者于術(shù)后3周進行人工血管穿刺開始血液透析治療，研究組患者最早可于術(shù)后24 h進行穿刺開始血液透析治療，兩組的透析血流量均為200～250 mL/min。術(shù)后均采用電話或上門的方式對兩組進行隨訪。

1.3觀察指標 比較兩組手術(shù)成功率和隨訪18個月后的總生存率(OS)。分別于患者術(shù)后3、6和12個月比較兩組血管通暢率，分為初級通暢率(即在隨訪期間未使用過外科或介入等干預(yù)方式維持血管通暢者占比)和次級通暢率(即在隨訪期間血管發(fā)生狹窄或閉塞，但經(jīng)治療后仍維持通暢者占比)。統(tǒng)計兩組術(shù)后直至末次隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括腫脹、感染、血清腫、血栓形成、竊血綜合征、假性動脈瘤和缺血性單肢神經(jīng)病變等。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)成功率和隨訪18個月后的總生存率比較 對照組平均隨訪(20.64±5.14)個月，其中手術(shù)成功者30例，成功率100%；研究組平均隨訪(19.51±5.20)個月，其中手術(shù)成功者30例，成功率100%。兩組隨訪18個月后，對照組總生存率90%(27/30)，研究組總生存率93.33%(28/30)，兩組比較無明顯差異(χ2=0.000，P=1.000)。

2.2兩組通暢率比較 兩組術(shù)后3、6、12個月的初級通暢率和次級通暢率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組通暢率比較[n(%)]

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 對照組患者出現(xiàn)腫脹2例、感染1例、血清腫1例、血栓形成5例、竊血綜合征1例、假性動脈瘤1例，發(fā)生率為36.67%；研究組患者出現(xiàn)腫脹1例、血清腫1例、血栓形成1例、竊血綜合征1例，發(fā)生率為13.33%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.356，P<0.05)。

3 討 論

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[6]，當ESRD患者在血液透析治療前無法建立AVF時，AVG成為其首選的血管通路形式；該方式具有透析血流量高、感染發(fā)生率低、并發(fā)癥少和使用壽命長的優(yōu)勢。但有研究[7]發(fā)現(xiàn)，在AVG實施后，患者會因肢體的水腫現(xiàn)象而影響內(nèi)瘺的穿刺時間，并且若在內(nèi)瘺建立后肢體仍存在明顯的腫脹現(xiàn)象則會影響透析室護士對人工血管位置的判斷的準確性，增加穿刺的難度，甚至增加透析過程中發(fā)生局部滲液的情況，亦或者造成透析拔出后壓迫止血困難。因此，如何保障人工血管應(yīng)用的安全性和有效性成為臨床關(guān)注的重點問題之一。

本文結(jié)果顯示，兩組患者在隨訪18個月后的總生存率和血管通暢率方面均無明顯差異(P>0.05)，該結(jié)果與繆鵬等[8]結(jié)果基本一致，由此可見，早期穿刺人工血管可以有效維持血管通路的通暢性，為透析治療的順利進行創(chuàng)造有利條件。分析其原因，本文采用的早期穿刺人工血管為三層結(jié)構(gòu)設(shè)計，其內(nèi)層和外側(cè)均為ePTFE材質(zhì)，而兩者中間有一層彈性膜，可以有效避免血清的外滲現(xiàn)象，從而預(yù)防術(shù)后水腫的發(fā)生；并在穿刺拔針后彈性膜可以快速促進穿刺點的閉合，有效的保護血管通路。除此以外，內(nèi)層人工血管的管壁中存在肝素涂層，從而更利于發(fā)揮抗血栓的作用[9]。不僅如此，早期穿刺人工血管最早可在術(shù)后24 h開始進行穿刺，盡可能避免患者采用中心靜脈插管的方式開始透析治療，繼而減少導(dǎo)管留置的并發(fā)癥，有效保障患者的透析安全[10]。對此本文結(jié)果也證實，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明早期穿刺人工血管臨床應(yīng)用的安全性。

綜上所述，在ESRD患者血液透析的血管通路中應(yīng)用早期穿刺人工血管可以在保持通暢率的基礎(chǔ)上減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性和有效性，臨床應(yīng)用價值顯著。