石 成 ,夏永祥

1.南京市雨花醫(yī)院檢驗科,江蘇南京 210039;2.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院核醫(yī)學科,江蘇南京 210012

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病的嚴重表現(xiàn),有較高的病死率,該病以冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成、破裂導致急性嚴重的冠狀動脈缺血缺氧性損傷為主要病理改變。目前臨床診斷ACS仍以心電圖典型改變和動態(tài)演變,以及心肌損傷標志物包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白(cTnI)水平異常升高為主,聯(lián)合影像學檢查包括多層螺旋CT 冠狀動脈顯影(CTA)和冠狀動脈造影(CAG)等[1]。早期診斷、強化藥物和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是改善患者預后的主要途徑。深入研究與ACS發(fā)病和進展相關的關鍵分子標志物對早期診斷疾病、正確的危險分層、靶向治療及評估預后具有十分重要的臨床意義。

N-乙酰神經(jīng)氨酸(Neu5Ac)是分布廣泛的天然碳水化合物之一,是糖肽、糖脂等多種糖蛋白的基本組成成分,具有廣泛的生物學功能。研究發(fā)現(xiàn),Neu5Ac可以通過促進免疫炎性反應、調(diào)節(jié)脂蛋白代謝、增強胰島素抵抗、促進血栓形成、刺激血管平滑肌細胞增殖和凋亡等多種途徑參與動脈粥樣硬化的發(fā)病機制[2-4]。此外,在缺氧性心肌細胞和在體心肌梗死模型中通過抑制神經(jīng)氨酸酶可以下調(diào)Neu5Ac表達,減輕心肌損傷程度,證實Neu5Ac可能是改善心肌缺血的重要新靶點[5]。基于此,本研究重點分析血清Neu5Ac水平與ACS患者的疾病嚴重程度和預后的關系,為疾病診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊列研究的方法選擇2018年1月至2020年1月本院確診的ACS患者共235例為研究對象,其中不穩(wěn)定型心絞痛141例(UAP組)和急性心肌梗死94例(AMI組)。納入標準:(1)年齡大于18歲;(2)符合ACS的診斷標準[6],首次發(fā)病;(3)簽署知情同意書,臨床資料完整。排除標準:(1)心力衰竭、心肌病、心肌炎、先天性心臟病;(2)嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、感染、自身免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病。另選擇同期入院的50例穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者為SAP組,患者均符合SAP診斷標準;選擇50例非冠心病患者為對照組,患者有胸悶、胸痛等心絞痛的表現(xiàn),經(jīng)心電圖、心肌損傷標志物、CTA 或CAG排除冠心病。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、冠心病家族史、吸煙史、高血壓、糖尿病和高脂血癥病史;檢測靶血管位置、數(shù)目和直徑狹窄程度;檢測血生化指標,包括空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、CK-MB、cTnI 和Neu5Ac水平。采用全球急性冠狀動脈事件登記(GRACE)評分對患者ACS的風險分層進行評估,GRACE評分包括8個變量(年齡、心率、收縮壓、Killip分級、肌酐水平、心肌損傷標志物、入院時心臟驟停和ST 段偏移),其中0～108 分為低風險,109～140分為中風險,≥141 分為高風險。根據(jù)CAG 術中病變冠狀動脈的分布和狹窄程度,采用Gensini評分對冠狀動脈病變的嚴重程度進行定量評估。

所有患者入院24 h內(nèi)完成血清取樣,-80 ℃保存待檢。常規(guī)生化法檢測FBG、TC 和LDL 水平,ELISA 法檢測CK-MB 和cTnI水平,液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測Neu5Ac水平,對應試劑均由江蘇南京碧云天科技有限公司提供,根據(jù)說明書提示步驟進行。

1.2.2 臨床治療 所有患者入院后完善相關檢查,評估病情嚴重程度,根據(jù)指南推薦進行強化藥物綜合治療,必要時進行PCI治療。CAG 和PCI均由本院經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和護理團隊完成,PCI成功的標準包括術后殘余狹窄≤20%和心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級血流。術后雙重抗血小板治療至少維持1年。

1.2.3 臨床隨訪 所有患者常規(guī)隨訪1年,通過門診或者電話了解患者是否發(fā)生主要心臟不良事件(MACEs),包括復發(fā)性胸痛、心力衰竭、復發(fā)性心肌梗死、血運重建、支架血栓形成和心源性猝死。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的計量資料以表示,多組間比較采用方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料以百分數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗;相關性采用Pearson相關分析;采用多因素Logistic回歸分析篩選MACEs的獨立危險因素;采用受試者工作特征曲線(ROC 曲線)分析相關指標預測MACEs的效能,以曲線下面積(AUC)表示;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料和血生化指標的比較 UAP組、AMI組Neu5Ac 水平明顯高于SAP 組和對照組,AMI組患者Neu5Ac水平明顯高于UAP 組(P<0.05);AMI 組GRACE 評分和Gensini評分高于UAP組,靶血管直徑狹窄程度大于UAP 組和SAP組,CK-MB 和cTnI 水平高于UAP 組和SAP 組(P<0.05)。UAP組靶血管直徑狹窄程度、CK-MB、cTnI水平高于SAP組(P<0.05)。組間其他指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 臨床資料和血生化指標在各組間的比較

2.2 Neu5Ac水平與GRACE 評分、Gensini評分和血生化指標的相關性 Pearson 相關分析顯示,Neu5Ac水平與GRACE 評分、Gensini評分、CK-MB和cTnI水平呈正相關(P<0.05),與其他血生化指標無相關性(P>0.05)。見表2。

表2 Neu5Ac水平與GRACE評分、Gensini評分和血生化指標的相關性

2.3 MACEs發(fā)生的危險因素分析 235例ACS患者隨訪1 年共診斷MACEs 患者20 例,發(fā)生率為8.5%。將患者的臨床資料和血生化指標作為自變量,MACEs水平發(fā)生情況作為因變量,納入多因素Logistic回歸,結果顯示,年齡、GRACE 評分、Gensini評分、CK-MB、cTnI和Neu5Ac水平是影響MACEs發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 MACEs發(fā)生的危險因素分析

2.4 各指標預測MACEs發(fā)生的效能 ROC曲線分析結果顯示,GRACE 評分、Gensini評分和Neu5Ac預測MACEs發(fā)生的AUC 分別為0.833、0.854 和0.829(P<0.05)。見表4。

表4 各指標預測MACEs發(fā)生的效能

3 討論

心肌代謝產(chǎn)物在心血管疾病中的作用已經(jīng)引起了人們的廣泛關注[7]。Neu5Ac也稱唾液酸,是一種天然存在的氨基葡萄糖胺,屬于單糖家族,主鏈有9個碳原子,結構多樣性較高。Neu5Ac作為一種病毒受體,與細胞惡性轉(zhuǎn)化、腫瘤轉(zhuǎn)移和侵襲、失去接觸抑制、細胞黏附減少和抗原性等多項病理生理過程密切相關[8-9]。多項研究發(fā)現(xiàn),Neu5Ac可能通過增強炎性反應、破壞鐵代謝、促進血栓形成等機制促進動脈粥樣硬化的形成[10-11]。心肌梗死早期大量細胞內(nèi)和細胞表面Neu5Ac釋放到血液中導致循環(huán)Neu5Ac水平升高,被認為參與了ACS的發(fā)生和發(fā)展過程[12-13]。

本研究結果顯示,UAP 組、AMI 組患者血清Neu5Ac水平明顯高于SAP 組和對照組,AMI組明顯高于UAP組(P<0.05)。提示血清Neu5Ac可能是心肌損傷和壞死的重要代謝標志物。ZHANG等[14]和周方元等[15]利用非靶向代謝組學方法對ACS患者血清標本進行分析,發(fā)現(xiàn)Neu5Ac可以通過結合Rho-A 和ROCK,進而激活Rho/ROCK 信號通路在體內(nèi)外引起心肌損傷,Neu5Ac上調(diào)和Rho/ROCK 激酶信號的激活機制包括單核/巨噬細胞遷移、氧化低密度脂蛋白轉(zhuǎn)運、內(nèi)皮細胞功能障礙、心肌細胞表型轉(zhuǎn)換及血管平滑肌細胞增殖等,最終導致動脈粥樣硬化的形成。推測Neu5Ac參與了ACS的發(fā)生和發(fā)展過程,是診斷疾病發(fā)生的新型重要生化標志物。

本研究Pearson相關分析結果顯示,Neu5Ac水平與GRACE評分、Gensini評分、CK-MB 和cTnI水平呈正相關(P<0.05)。GRACE 評分是初步評估ACS患者病情嚴重程度的客觀量化工具[16],臨床中應用十分廣泛;Gensini評分是基于CAG 結果評估冠狀動脈靶血管病變嚴重程度的工具[17],是評估PCI治療情況和支架置入的主要依據(jù);CK-MB和cTnI是評估心肌損傷嚴重程度的主要生化指標[18],是診斷ACS的關鍵依據(jù);上述結果表明血清Neu5Ac水平的檢測可反映心肌壞死的程度和冠狀動脈病變的嚴重程度,Neu5Ac水平的測定對早期發(fā)現(xiàn)高危人群具有重要意義。多因素Logistic 回歸分析顯示,年齡、GRACE 評分、Gensini 評分、CK-MB、cTnI 和Neu5Ac水平是影響MACEs發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。MACEs的發(fā)生情況是反映患者臨床預后的重要指標,發(fā)生MACEs患者往往預后較差,通過多個臨床指標能夠幫助醫(yī)生早期識別預后較差的高?；颊?并提供針對性干預策略,能夠改善患者的預后,具有十分重要的臨床意義。ROC 曲線分析結果顯示,GRACE 評分、Gensini評分和Neu5Ac水平預測MACEs發(fā)生的AUC值分別為0.833、0.854和0.829(P<0.05)。提示血清Neu5Ac水平與ACS患者的臨床預后有關,Neu5Ac水平的檢測可作為治療ACS的新靶點。

綜上所述,ACS患者血清Neu5Ac水平升高與疾病的發(fā)生、嚴重程度及短期預后相關,有望成為早期診斷疾病和評估預后的重要生物標志物。本研究的局限性在于樣本量和觀察時間有限,還需要更大樣本量和更長的隨訪時間對結果進行驗證。