阮 慶， 汪 濤

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科， 四川 成都 610083)

急性膽源性胰腺炎是最常見(jiàn)急性胰腺炎類(lèi)型，其約占急性胰腺炎的一半以上，具有起病急驟和進(jìn)展迅速的特點(diǎn)[1]。急性膽源性胰腺炎可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和高死亡率，死亡率高達(dá)20%～35%，膽道結(jié)石是急性膽源性胰腺炎最常見(jiàn)病因[2]。目前關(guān)于急性膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要認(rèn)為膽囊結(jié)石下移致使膽胰共同通道嵌頓，導(dǎo)致膽汁反流至胰腺，從而引發(fā)胰腺炎[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為急性膽源性胰腺炎首選治療方法，可減少其復(fù)發(fā)，已廣泛應(yīng)用于臨床[4,5]。但就腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。血清淀粉酶(serum amylase，AMS)是常見(jiàn)急性胰腺炎診斷指標(biāo)之一，AMS在胰腺炎發(fā)病后1～2d達(dá)到峰值，約3～5d恢復(fù)到正常水平,AMS保持高水平與胰腺并發(fā)癥有關(guān)[6]。因此，本次研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性膽源性胰腺炎患者的治療效果及對(duì)AMS水平的影響，詳述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年8月至2020年10月于我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的133例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料，將發(fā)病5d內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)69例納入觀察組，將行延期手術(shù)64例納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019年中國(guó)急性胰腺炎診治指南急性膽源性胰腺炎診斷[7]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)；②影像學(xué)檢查顯示有膽囊結(jié)石；③疾病危重程度評(píng)分(APACHEⅡ)<8分；④對(duì)本次研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非膽源性急性胰腺炎；②存在腫瘤疾??；③肝腎功能和凝血異常；④研究資料不完善。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法：兩組患者入院后均行常規(guī)胃腸減壓、禁食，進(jìn)行補(bǔ)液、抑制腺體分泌和抗感染治療。炎癥控制后均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。觀察組在入院后5d行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，麻醉起效后，選取患者肚臍下1cm處穿刺點(diǎn)，作3個(gè)觀察穿刺孔，并建立人工氣腹，后全方位探查，先牽引膽總管，夾緊總膽管近端處膽囊，逆向剝離膽囊，防止結(jié)石進(jìn)入。有出血時(shí)，進(jìn)行電凝與止血處理，術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。對(duì)照組行延期手術(shù)，經(jīng)保守治療病情控制后出院，并出院后1～2月行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。兩組均由同一批醫(yī)師治療。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間。②臨床指標(biāo)恢復(fù)情況：記錄首次入院后血清AMS恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、胃腸道通氣恢復(fù)時(shí)間等。③記錄并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后1年通過(guò)電話(huà)、微信等方式與患者及其家屬聯(lián)系，了解其胰腺炎復(fù)發(fā)率和恢復(fù)狀況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較：觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)、術(shù)中出血多于對(duì)照組(P<0.05)、總住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較：觀察組血清AMS恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、胃腸道通氣恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較

2.3兩組并發(fā)癥比較：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較n(%)

2.4兩組胰腺炎復(fù)發(fā)率比較：觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較n(%)

3 討 論

急性膽源性胰腺炎發(fā)生與膽囊結(jié)石密切相關(guān)，約有10%膽囊結(jié)石患者繼發(fā)急性胰腺炎，膽囊結(jié)石排進(jìn)膽總管的過(guò)程中容易發(fā)生嵌頓和造成十二指腸壺腹括約肌發(fā)生損傷，導(dǎo)致膽道梗阻，易造成膽汁反流，致使胰液排出障礙，最終誘發(fā)急性胰腺炎[8]。急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)在病情允許的情況下行膽囊切除術(shù)，其可降低胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]，未行膽囊切除術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%[10]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹切除膽囊手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[11]。但對(duì)于膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題未達(dá)成普遍共識(shí)，由于急性膽源性胰腺炎病情嚴(yán)重且復(fù)雜，有學(xué)者認(rèn)為胰腺炎會(huì)加大膽囊切除難度，且手術(shù)治療會(huì)加重胰腺炎病情發(fā)展，故待病情后延期手術(shù)，另有部分研究認(rèn)為早期進(jìn)行膽囊切除術(shù)不會(huì)增加手術(shù)難度，應(yīng)早期手術(shù)治療。

楊洋等[12]研究表明，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療輕中度急性膽源性胰腺炎，可不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低和住院時(shí)間減少，療效顯著。本結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間更短，總住院時(shí)間更少，血清AMS恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、胃腸道通氣恢復(fù)時(shí)間均更短，但觀察組術(shù)中出血量更多，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，提示早期手術(shù)膽囊切除難度更小、臨床癥狀緩解更快、住院時(shí)間更少和手術(shù)安全性良好。由于對(duì)急性膽源性胰腺炎病理及機(jī)制研究，認(rèn)為胰腺炎是胰腺存在病理改變，Da等[13]研究認(rèn)為延期膽囊切除術(shù)中膽囊三角粘連更密、解剖困難。早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在急性炎癥期中膽囊水腫可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血增多，但可盡早解除胰腺炎發(fā)作誘因，改善了患者急性癥狀，同時(shí)縮短了內(nèi)科保守治療和等待手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少患者總的住院時(shí)間，具有良好臨床效果和安全性。趙浩東等[14]研究表明，膽結(jié)石≤0.5cm和延期膽囊切除術(shù)均會(huì)增加急性膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)率。本結(jié)果還顯示，觀察組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組更低，表明早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效減低急性膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)率。李博偉等[15]研究認(rèn)為早期膽囊三角區(qū)纖維素網(wǎng)膜粘連形成時(shí)間較短，減小了術(shù)后分離難度，降低術(shù)中操作對(duì)膽管損傷和對(duì)膽囊擠壓造成膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管風(fēng)險(xiǎn)，從而降低了術(shù)后胰腺炎復(fù)發(fā)率。雖然早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于全身癥狀嚴(yán)重的中重度急性膽源性胰腺炎患者先行保守治療，待患者病情控制和可耐受手術(shù)時(shí)再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可提高患者治愈率。

綜上所述，早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與延期手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎相比，早期手術(shù)可促使血清AMS、腹痛和胃腸道盡早恢復(fù)，可顯著減少總住院時(shí)間和減低胰腺炎復(fù)發(fā)率，不增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。