楊小中， 鄧章云， 胡 松

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院骨科， 四川 廣安 638000)

復(fù)雜髖臼骨折是由于高能量損傷而造成的復(fù)雜性的關(guān)節(jié)多組織損傷，其主要見于高空墜落傷、車禍傷或者是重力擊打傷，髖臼骨折占人體所有部位骨折的比重約1%，占盆骨和并髖臼骨折的20%左右，而且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。在遭受損傷后可累及患者的髖臼前、后柱等部位，且創(chuàng)傷嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致患者骨折移位或骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者正常生活工作。目前臨床對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折的治療國(guó)內(nèi)、外公認(rèn)的最為有效的方法是手術(shù)治療，因改善解剖錯(cuò)位、組織損傷的問題，同時(shí)最大限度的使解剖復(fù)位以結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能作用，從而提高患者生活質(zhì)量[2]。Kocher-Langenbek(K-L)入路臨床又稱作后入路，是臨床常用治療復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)方式，其可以顯露髖臼的后部和坐骨神經(jīng)，經(jīng)髂腹股溝入路又被叫做前入路，通過此種入路方式可以較好地顯露前壁、前柱等部位[3]。復(fù)雜髖臼骨折通常是伴有前、后柱甚至是雙柱骨折同時(shí)存在，采用單一的手術(shù)入路因術(shù)野范圍相對(duì)局限從而影響解剖復(fù)位率，還可能會(huì)使術(shù)者無法明確游離骨塊的具體來源影響手術(shù)療效[4]。本研究采用經(jīng)髂腹股溝聯(lián)合K-L入路治療復(fù)雜髖臼骨折，兩者聯(lián)合暴露的組織范圍更廣，視野更清晰，而且手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)于患者關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)和生活能力的改善有重要影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：收集我院2018年1月至2020年6月收治的復(fù)雜髖臼骨折患者75例的臨床資料，按照髖臼骨折手術(shù)入路的選擇原則：髖臼后柱骨折、后壁骨折、橫行伴后壁骨折等髖臼骨折選擇K-L入路；對(duì)涉及有雙柱復(fù)雜骨折、“T”形骨折或前方伴后半橫行骨折宜選擇經(jīng)髂腹股溝聯(lián)合K-L入路。對(duì)照組37例采用K-L入路，觀察組38例采用前后聯(lián)合入路。①診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查骨盆正位的X線檢查可見髂坐線明顯發(fā)生斷裂，閉孔斜位X線示閉孔環(huán)以及后壁線斷裂，髂骨的斜位X線片提示位于坐骨大切跡處后柱骨折(后柱骨折)或X線特征為臼頂線斷裂，負(fù)重區(qū)受累，髖臼關(guān)節(jié)平面和髂骨翼產(chǎn)生分離，臼頂上方可見髂骨形成“骨刺”樣橫斷(雙柱骨折)。②納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)指征：骨折移位>3mm；游離骨塊形成；后壁骨折的影響區(qū)域大于40%；骨折累計(jì)髖臼負(fù)重頂；②無其他器官功能損傷；③患者病情資料和隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危急；②凝血功能障礙或急慢性傳染病及代謝性疾病。③一般資料：75例患者按不同的手術(shù)入路方式，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組38例，其中男21例，女17例；年齡32～48歲，平均(40.21±7.32)歲；病因分類：跌落傷、摔傷18例，車禍外傷12例，重物砸傷8例。對(duì)照組37例，其中男22例，女15例；年齡31～49歲，平均(40.98±7.87)歲；病因分類：跌落傷、摔傷18例，車禍外傷11例，重物砸傷8例。兩組患者上述一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有比較意義。

1.2方法：對(duì)照組行K-L入路即后入路法：麻醉后協(xié)助患者取合適體位，常規(guī)鋪巾消毒。切口起點(diǎn)位于髂后上棘的外向下方6厘米處，經(jīng)過股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處后再繼續(xù)垂直向下15～20cm，然后順著臀大肌纖維切斷進(jìn)而將外旋肌群牽開，顯露骨折部位，繼續(xù)進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后使用復(fù)位鉗和克氏針輔助進(jìn)行鋼板和螺釘?shù)墓潭ǎg(shù)畢縫合。如下圖1(A)所示。觀察組行經(jīng)髂腹股溝聯(lián)合K-L入路即前、后聯(lián)合入路法：指導(dǎo)并協(xié)助患者取合適體位(仰臥位)，手術(shù)切口的起點(diǎn)位于自髂嵴前的2/3處，而后繼續(xù)順沿著患者的髂嵴內(nèi)側(cè)、髂前上棘以及腹股溝韌帶最終止于恥骨聯(lián)合的上方，切開腹肌、髂肌分別在髂嵴上的起點(diǎn)和腹股溝韌帶，繼續(xù)暴露髂窩處、真骨盆上緣部分，骶髂關(guān)節(jié)的前方，然后在末端將髖臼的內(nèi)壁以及恥骨聯(lián)合和恥骨支充分顯露，顯露骨折部位后使用骨盆復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后使用克氏針進(jìn)行固定，切口填塞棉紗，而后協(xié)助患者取后入路的體位，繼續(xù)后入路探查行骨折后柱或后壁的復(fù)位，具體操作步驟同對(duì)照組。經(jīng)髂腹股溝入路如下圖1(B)所示。

圖1 A：K-L后入路切口縫合圖，B：經(jīng)髂腹股溝前入路切口縫合圖

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效。術(shù)后三個(gè)月采用Matta影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，骨折移位在0～1mm之間為優(yōu)即為顯效，在2～3mm之間為良即為有效，在3mm以上為差即無效，比較兩組臨床有效率。②并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后及隨訪期間每三月復(fù)診行影像學(xué)檢查比較兩組患者出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、股骨頭缺血壞死的發(fā)生例數(shù)，使用Letournel和Judet標(biāo)準(zhǔn)[6]比較兩組患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況。兩組患者異位骨化發(fā)生情況依據(jù)Brooker異位骨化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，Ⅰ級(jí)出現(xiàn)骨島、Ⅱ級(jí)異位骨距對(duì)側(cè)間隙大于1cm、Ⅲ級(jí)異位骨距對(duì)側(cè)間隙小于1cm、Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。③髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后使用Merle d，Aubigne和 Postel評(píng)分系統(tǒng)[7]對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行比較，Merle d，Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)是早在19世紀(jì)法國(guó)的兩位學(xué)者創(chuàng)立，分為疼痛計(jì)分(2～6分)、行走計(jì)分(12～6分)、活動(dòng)范圍計(jì)分(1～6分)，總分18分以上為優(yōu)秀，15～17分為良好，13～14分為尚可，小于13分功能較差。④日常生活能力和生活質(zhì)量。術(shù)前和術(shù)后一年使用日常生活能力使用Barthel指數(shù)(the Barthel index of ADL，BI)和健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)對(duì)患者日常生活能力和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。BI主要包括進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移等多個(gè)內(nèi)容，總分100分，分值越高代表日常生活能力越高。SF-36主要包括了生理機(jī)能、軀體疼痛、精力等8個(gè)方面，計(jì)分方法為按照條目對(duì)于每個(gè)問題的描述進(jìn)行計(jì)分，然后按照每一部分得分換算公式進(jìn)行計(jì)算，總分越高代表患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較：兩組患者的臨床有效率分別為94.74%和75.68%，觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者療效等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.89%和27.03%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較n(%)

2.3Merle d，Aubigne和Postel評(píng)分比較：治療前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分各維度及總分治療后與治療前差值均高于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者治療前后Merle d Aubigne 和Postel評(píng)分比較分)

2.4BI和SF-36評(píng)分比較：治療前兩組患者BI和SF-36評(píng)分無明顯差別(P>0.05)，觀察組患者BI和SF-36治療后與治療前差值比較均高于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者治療前后BI和SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

髖骨主要是由恥骨和髂骨以及坐骨組成，髖臼大而深位于髖骨外側(cè)面并與股骨頭相連，并作為髖關(guān)節(jié)的主要組成部分，髖關(guān)節(jié)負(fù)重大且血供少而且減力大極易出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，骨折早期患者可表現(xiàn)為疼痛和不同程度的活動(dòng)受限，如果合并發(fā)生股骨脫位時(shí)會(huì)表現(xiàn)為下肢畸形和彈性固定。對(duì)于髖臼骨折患者需進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)盡量在局部出血停止且骨折線可見的情況下進(jìn)行，選擇合適的入路手術(shù)，盡可能的實(shí)現(xiàn)骨折完全復(fù)位和良好固定是治療的終極目標(biāo)。姚運(yùn)峰等[9]關(guān)于兩種前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折的療效比較研究中提出單一的入路方式能夠經(jīng)一側(cè)顯露然后完成對(duì)側(cè)的骨折復(fù)位和固定，但是術(shù)中需要延長(zhǎng)擴(kuò)大手術(shù)切口，而且單一入路法對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)要求較高。前、后聯(lián)合入路可以同時(shí)顯露髖臼的前、后柱及其前、后壁，更容易徹底地進(jìn)行骨折周圍軟組織的分離，能夠使骨折片的移位情況充分暴露清楚，可以實(shí)現(xiàn)在操作者直視的情況下進(jìn)行骨折復(fù)位，而且創(chuàng)傷也相對(duì)較小，對(duì)于患者術(shù)后早期行功能鍛煉促進(jìn)恢復(fù)都有更明顯的優(yōu)勢(shì)。

上述研究數(shù)據(jù)顯示，采用經(jīng)髂腹股溝聯(lián)合K-L入路治療復(fù)雜髖臼骨折后，觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對(duì)照組，說明前后聯(lián)合入路法治療復(fù)雜髖臼骨折療效和安全性較好。分析原因?yàn)閱我蝗肼贩ㄊ中g(shù)視野相對(duì)局限不利于探明其他部位的骨折情況，而且術(shù)中為完全顯示骨折部位查明游離骨塊來源常需要進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)切口增大創(chuàng)面和損傷。聯(lián)合入路法中前入路優(yōu)點(diǎn)主要是能夠?qū)y臼周圍髂骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，髖臼的解剖復(fù)位在周圍骨折固定基礎(chǔ)上變得容易，而且其在術(shù)中并不切開關(guān)節(jié)囊減少二次創(chuàng)傷，且異位骨化的發(fā)生率低；但其局限在于難以完全顯露髖臼后壁，只能通過間接復(fù)位，而且前路的解剖組織和結(jié)構(gòu)復(fù)雜對(duì)術(shù)者要求較高。K-L入路優(yōu)點(diǎn)在于能夠較為充分的暴露髖臼后柱和后壁，以及橫斷伴后壁骨折的骨折端方便觸摸到四邊體而且手術(shù)操作方便，但其存在易發(fā)生異位骨化發(fā)生以及損傷坐骨神經(jīng)的的風(fēng)險(xiǎn)。因此前后路聯(lián)合治療能夠使顯露范圍更廣，有助于更好地提高骨折解剖復(fù)位和固定，進(jìn)而提高臨床手術(shù)療效，故而觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。這與王守剛等[10]關(guān)于前后聯(lián)合入路治療骨盆、髖臼骨折的研究中觀點(diǎn)一致。兩組患者均出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，但觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因?yàn)楫愇还腔?、?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是髖臼骨折常見的術(shù)后并發(fā)癥，前后路聯(lián)合治療術(shù)中減少對(duì)軟組織的剝離造成的損傷并與術(shù)后進(jìn)行充分引流可以減少異位骨化的發(fā)生率，另外創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與負(fù)重關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位息息相關(guān)，前后聯(lián)合入路使得骨折部位暴露更充分有利于骨折解剖復(fù)位避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11]。故觀察組患者異位骨化和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較對(duì)照組降低。

本研究數(shù)據(jù)還說明，經(jīng)髂腹股溝聯(lián)合K-L入路治療復(fù)雜髖臼骨折后，觀察組患者的Merle d，Aubigne 和 Postel 評(píng)分和BI以及SF-36評(píng)分均較對(duì)照組升高，說明前后聯(lián)合入路對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能和日常生活以及生活質(zhì)量有明顯的改善作用，既往研究主要探討兩種術(shù)式療效的對(duì)比，本文在以往研究基礎(chǔ)上比較了兩種術(shù)式遠(yuǎn)期對(duì)患者生活質(zhì)量的改善情況。分析原因?yàn)轶y臼骨折手術(shù)治療是為實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能。經(jīng)髂腹股溝入路在前柱先復(fù)位后可以依靠關(guān)節(jié)囊的的張力牽拉作用可以使后柱不同程度的復(fù)位，再經(jīng)由后入路對(duì)后柱及其后壁進(jìn)行探查行骨折復(fù)位，從而實(shí)現(xiàn)最大限度的骨折解剖復(fù)位。滿意的骨折復(fù)位是關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)，良好的解剖復(fù)位可以促進(jìn)患者早期髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于髖關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定。實(shí)現(xiàn)滿意的解剖復(fù)位和良好的功能鍛煉可以提升患者日常生活能力，進(jìn)而促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高，故觀察組患者M(jìn)erle d，Aubigne 和 Postel評(píng)分和BI以及SF-36評(píng)分較對(duì)照組高。

綜上所述，采用前、后聯(lián)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折較單一入路法臨床療效和安全性更高，術(shù)后并發(fā)癥少，可以改善患者髖關(guān)節(jié)功能水平，進(jìn)而提高患者日常生活能力和生活質(zhì)量。