李新霞， 申立林， 劉 勇

(山東省濟(jì)南市人民醫(yī)院手足外科， 山東 濟(jì)南 271100)

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上發(fā)生率較高，由于該部位骨結(jié)構(gòu)近似四邊形，解剖結(jié)構(gòu)特殊，容易發(fā)生骨折[1]。腕關(guān)節(jié)是連接前臂和手腕的中心關(guān)節(jié)，主要功能是屈伸活動(dòng)及協(xié)調(diào)手指活動(dòng)，當(dāng)腕關(guān)節(jié)損傷后會(huì)損傷關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及感覺，嚴(yán)重影響患者日常生活。早期任何類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，均采用夾板和石膏固定治療，閉合石膏外固定具有創(chuàng)傷小、骨折穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)，是臨床較為常用的方法。近年來，我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，醫(yī)療條件和人們的生活水平也逐步上升，故對(duì)手術(shù)臨床療效的要求越來越高。通過閉合復(fù)位夾板外固定治療無法恢復(fù)原有的解剖結(jié)果，難以取得令人滿意的復(fù)位效果，且需采用手術(shù)切開復(fù)位固定治療以充分顯露橈骨遠(yuǎn)端中間柱的骨折情況和腕管內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后愈合，故具有一定的缺陷[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，其不僅能明確具體損傷情況，還可以輔助復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，從而有效減少手術(shù)創(chuàng)傷[3]。本研究主要對(duì)腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開放式復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的臨床療效進(jìn)行觀察比較，具體結(jié)論如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2018年1月至2021年1月于濟(jì)南市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的151例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線片可見橈骨長(zhǎng)度縮短，關(guān)節(jié)面粉碎錯(cuò)位等征象，并伴腕關(guān)節(jié)局部腫脹、短縮、側(cè)方移位畸形等典型病理體征；②18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折者；②合并內(nèi)分泌代謝性疾病者；③臨床資料不完整者；④患有精神類疾病者。依據(jù)手術(shù)方案將患者分為微創(chuàng)組(n=73)和傳統(tǒng)組(n=78)，兩組患者性別、年齡、AO分型[4]和骨折原因比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方 法

1.2.1傳統(tǒng)組：行傳統(tǒng)開放式復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)?；贾庹构潭ㄓ趥?cè)方手術(shù)臺(tái)，上臂使用止血帶壓力止血。選擇掌側(cè)入路做一切口分離橈側(cè)腕屈肌表面淺筋膜及深筋膜，切開肌肉組織并牽拉暴露骨折處?？v向牽引恢復(fù)橈骨生理長(zhǎng)度，清除骨折處雜質(zhì)并翹撥復(fù)位骨折，保持關(guān)節(jié)面平整。復(fù)位后若關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)缺損，可使用同種異體骨進(jìn)行填充。腕關(guān)節(jié)恢復(fù)正常生理曲度后選擇T型鎖定鋼板固定，放置引流管后縫合手術(shù)切口。

1.2.2微創(chuàng)組：行腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。保持患肢肩關(guān)節(jié)外展90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，常規(guī)消毒鋪巾，腕背側(cè)3～4、4～5橈入路，建立關(guān)節(jié)鏡及機(jī)械通路，觀察關(guān)節(jié)面骨折情況并清除血凝塊等雜質(zhì)后，對(duì)于塌陷關(guān)節(jié)面骨塊，在關(guān)節(jié)鏡直視下使用探勾翹撥復(fù)位，對(duì)于遠(yuǎn)端移位骨塊使用探勾項(xiàng)近端退壓，必要時(shí)借助克氏針臨時(shí)固定，確認(rèn)骨折塊穩(wěn)定，腕關(guān)節(jié)生理曲度恢復(fù)正常后退出關(guān)節(jié)鏡，逐層縫合切口，放置引流管后包扎傷口并使用石膏固定。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床指標(biāo)：包括圍術(shù)期指標(biāo)和骨折愈合時(shí)間。②腕關(guān)節(jié)功能。術(shù)后6個(gè)月依據(jù)Fernandez評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：無痛感、畸形，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，握力恢復(fù)80%，掌曲背伸幅度減少<15度；良：偶爾疼痛，無畸形，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常，握力恢復(fù)70%，掌曲背伸幅度減少15度～30度；中：重度疼痛，輕度畸形，日?；顒?dòng)受限，握力減弱40%～70%，掌曲背伸幅度減少31度～50度；差：患處持續(xù)疼痛，手指僵硬，手的活動(dòng)度和握力低于平常的40%。③骨折復(fù)位效果。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行X片檢查，比較兩組患者手術(shù)前后橈骨短縮程度、掌傾角和尺偏角。④并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)比較：微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，但術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均明顯小于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。典型病例圖片見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前CT圖像

圖3 術(shù)后X線片

圖4 術(shù)后CT圖像

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2兩組患者腕關(guān)節(jié)功能比較：術(shù)后6個(gè)月，微創(chuàng)組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能比較n(%)

2.3兩組患者骨折復(fù)位效果比較：術(shù)前兩組患者VA橈骨短縮程度、掌傾角和尺偏角比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組VA橈骨短縮程度和掌傾角均減小(P<0.05)，尺偏角明顯增加(P<0.05)，且手術(shù)前后差值比較微創(chuàng)組VA橈骨短縮程度和掌傾角均小于傳統(tǒng)組，兩組間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，尺偏角明顯大于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者骨折復(fù)位效果比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.48%，明顯低于傳統(tǒng)組16.67%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

腕關(guān)節(jié)作為最精細(xì)的人體關(guān)節(jié)，是上肢力量的重要緩沖區(qū)域，其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)是其具有靈活性的基礎(chǔ)[6]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科的常見疾病早期常采用手法復(fù)位+石膏維持治療，大部分患者骨折愈合效果良好，但石膏固定也存在一定的缺陷，如美觀效果差、影響患者活動(dòng)、容易折斷等，長(zhǎng)時(shí)間壓迫還容易產(chǎn)生壓瘡，對(duì)于骨折原因復(fù)雜和不穩(wěn)定性骨折的復(fù)位效果欠佳，故臨床應(yīng)用受到一定的限制。隨著人們生活水平的提高，患者對(duì)治療效果也有了一定的要求。高能量損傷造成的骨折使用傳統(tǒng)石膏固定難以恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)，從而不可避免的導(dǎo)致遺留握力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受損，治療效果有限。

腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)符合快速康復(fù)理念，創(chuàng)口小，損傷也較小，此外還可清楚反映骨折情況，并借助探勾翹撥或推壓獲得良好的復(fù)位效果。諸多研究[7]證實(shí)，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)關(guān)節(jié)面若存在>1mm的臺(tái)階，極易影響患者預(yù)后，然后關(guān)節(jié)鏡可直接發(fā)現(xiàn)透視不易的關(guān)節(jié)階，臨床效用顯著。本研究結(jié)果中微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.48%，明顯低于傳統(tǒng)組16.67%；術(shù)后6個(gè)月，微創(chuàng)組VA橈骨短縮程度和掌傾角明顯小于傳統(tǒng)組(P<0.05)，尺偏角明顯大于傳統(tǒng)組(P<0.05)，表明腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)特殊解剖結(jié)構(gòu)改善效果更為顯著，復(fù)位效果更好。原因在于關(guān)節(jié)鏡在不切開關(guān)節(jié)囊的情況下，仍有較清晰地關(guān)節(jié)腔視野，可精確診斷關(guān)節(jié)面、韌帶、軟骨等損傷情況，評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，并輔助不平整的關(guān)節(jié)面，修復(fù)相應(yīng)損傷軟組織[8]。本研究中微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，分析其原因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)重視對(duì)受損的軟組織進(jìn)行修復(fù)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均明顯小于傳統(tǒng)組(P<0.05)，原因在于腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口較小，對(duì)機(jī)體的損傷性相對(duì)較小，術(shù)中出血量少，這符合快速康復(fù)理念，也有利于促進(jìn)骨折愈合[9]。術(shù)后6個(gè)月，微創(chuàng)組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，這與竇邦現(xiàn)[10]研究結(jié)果一致，表明腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，分析其原因如下：①腕關(guān)節(jié)鏡可從關(guān)節(jié)內(nèi)視骨折損傷情況，便于清除間隙血凝塊、碎骨屑等雜質(zhì)；②有利于早期判斷關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨復(fù)合體損傷情況，并重視對(duì)受損軟組織的修復(fù)，可有效促進(jìn)預(yù)后。

綜上所述，不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，其復(fù)位效果良好，可有效促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。