霍明艷， 張 娜， 劉環(huán)亞， 周青云， 王珠秀

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

冠心病(coronary attery disease,CA)嚴(yán)重威脅人類的健康，將其分為急性冠脈綜合征和慢性缺血綜合征兩大類型。該病由多種病因?qū)е拢洳∫蛳鄬?duì)于比較明確的即為高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)以及心理因素等有關(guān)，隨著現(xiàn)如今人們生活水平的不斷提高，不健康的生活方式可使本病絕對(duì)和相對(duì)發(fā)生增高率，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。早發(fā)冠心病(Premature cornary artery disease,PCAD)屬于冠心病的特殊形式，其臨床定義為：一組男性發(fā)病年齡為<55歲，女性發(fā)病年齡為<65歲的冠心病患者，PCAD患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率有年輕化的趨勢(shì)，歸結(jié)于人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)相對(duì)于缺乏。PCAD嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)家庭的影響也極大，故如何早期認(rèn)識(shí)和早期發(fā)現(xiàn)冠心病的危險(xiǎn)因素，防患于未然，即便發(fā)生PCAD也能將危害降低于最小化，因此加強(qiáng)早發(fā)冠心病的研究尤為重要。臨床將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneons eoronary intervention,PCI)作為首選治療PCAD方式，并有相關(guān)研究數(shù)據(jù)資料表明，該治療方式對(duì)改善PCAD具有顯著作用[1,2]。本文中通過(guò)選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2018年2月至2020年2月經(jīng)我院診斷為冠心病并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的150例患者，將患者按照性別比分為男性組和女性組，收集并記錄所有患者的臨床資料、介入治療資料以及隨訪記錄，將其分析早發(fā)冠心病(PCAD)患者的臨床特點(diǎn)，并進(jìn)一步探討遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2018年2月至2020年2月經(jīng)我院診斷為冠心病并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的150例患者，將患者按照性別比分為男性組和女性組，其中男性組男性組患者為75例，年齡為40～58歲，平均年齡為(49±5.5)歲；女性患者為75例，年齡為41～60歲，平均年齡為(50.5±3.5)歲。兩組患者的臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)差異性(P>0.05)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為早發(fā)冠心??；均為首次接受PCI介入術(shù)治療的患者；均自愿接受本次研究調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重功能臟器性疾病者以及危重癥者，如自身免疫系統(tǒng)疾病；既往患有意識(shí)障礙以及精神障礙者，無(wú)法溝通者；后期不能進(jìn)行隨訪者或者無(wú)法完成隨訪計(jì)劃者；妊娠期和哺乳期婦女。

1.3方法:①基本資料：記錄患者的基本資料，包括：年齡、BMI指數(shù)、高血壓、高血脂、糖尿病以及既往卒中史等情況，收集并記錄患者實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果和PCI治療的相關(guān)情況并隨訪記錄，進(jìn)行分析。②PCI治療方法：所有患者均給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)放入支架，術(shù)前24h囑服用阿司匹林300mg(長(zhǎng)白山制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22024700)、氯吡格雷600mg(Sanofi Clir SNC,國(guó)藥準(zhǔn)字H20171237)，術(shù)中根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整肝素血小板受體拮抗劑類藥物的用量，術(shù)后口服阿司匹林100mg(每日一次)、氯吡格雷75mg(每日一次)，連續(xù)服用一年。③術(shù)后隨訪：采用門診、電話隨訪的方式，告知患者隨訪的目的，并詳細(xì)記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，從而提高患者的隨訪的積極性，術(shù)后隨訪時(shí)間一年。

1.4觀察指標(biāo):①比較兩組患者的臨床基本資料，通過(guò)患者的年齡、BMI指數(shù)、高血壓、高血脂、糖尿病以及既往卒中史等情況，并分析兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素。②比較兩組患者術(shù)后隨訪記錄，隨訪出院1年后的死亡率，以及血管事件(MACCE)的發(fā)生率，并以男性組和女性組的區(qū)分為主，分析其預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1比較兩組患者的基本資料對(duì)比:表1數(shù)據(jù)中與女性組比較發(fā)現(xiàn)，男性組患者中發(fā)病年齡小(P<0.01)，吸煙比例高(P<0.05)，BMI指數(shù)高，ST段抬高型心肌梗死比例(P<0.05)、腎小球?yàn)V過(guò)率(P<0.01)、左心室舒張末期內(nèi)徑(P<0.01)、高血脂(P<0.05)比例均高(P<0.01)，而患高血壓(P<0.05)、糖尿病(P<0.05)發(fā)病比例低，既往卒中史發(fā)病比例高(P<0.05),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組男女比例中，左心室射血分?jǐn)?shù)和GRACE評(píng)分中，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基本資料對(duì)比

2.2兩組患者的隨訪記錄遠(yuǎn)期預(yù)后情況:經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良事件發(fā)生率(包括MACCE、死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、卒中)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但女性組出血率明顯高于男性組，出血差異主要表現(xiàn)在BARC1～2級(jí)間的區(qū)分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。出血按照出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)的定義(Bleeding academic research consortium,BARC)區(qū)分。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者隨訪記錄不良事件的比較n(%)

2.3出血的影響因素分析:由Kaplan-Meier曲線可見(jiàn)，女性組出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性組，見(jiàn)圖1。Cox多因素回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性和心肌梗死是影響出血的因素。見(jiàn)表3。

表3 PCAD患者PCI術(shù)后出血的影響因素

圖1 Kaplan-Meier曲線

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，冠心病的預(yù)防已逐漸被醫(yī)學(xué)界重視，但冠心病的發(fā)病仍然威脅人類健康[3]。而且近年來(lái)正逐漸呈年輕化趨勢(shì)的發(fā)展，早期識(shí)別易患因素，可有效降低該病的發(fā)病率，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。經(jīng)大量醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，吸煙、高血壓、糖尿病、卒中家族史、肥胖等因素均與早期冠心病相關(guān)[4]。有研究資料顯示，吸煙是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素[5]。還有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早發(fā)冠心病患者，女性更易發(fā)生高血壓、糖尿病，男性則更易出現(xiàn)高血脂[6]。

本文中經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)男性組患者中發(fā)病年齡小(P<0.01)，吸煙比例高(P<0.05)，BMI指數(shù)高，ST段抬高型心肌梗死比例(P<0.05)、腎小球?yàn)V過(guò)率(P<0.01)、左心室舒張末期內(nèi)徑(P<0.01)、高血脂(P<0.05)比例均高，而患高血壓(P<0.05)、糖尿病(P<0.05)發(fā)病比例低，既往卒中史發(fā)病比例高(P<0.05),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組男女比例中，左心室射血分?jǐn)?shù)和GRACE評(píng)分中，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PCI治療術(shù)后不同性別PCAD患者的臨床特點(diǎn)各不相同，故盡早充分開(kāi)通狹窄或者閉塞的冠狀動(dòng)脈，改善冠狀動(dòng)脈的心肌供血，可明顯降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕不良預(yù)后。

PCAD患者的動(dòng)脈硬化斑塊并不穩(wěn)定，而且易破裂導(dǎo)致發(fā)生血栓，如若不及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理，極易威脅生命。有相關(guān)研究資料發(fā)現(xiàn)，早發(fā)冠心病除外遺傳易感因素的同時(shí)，還可受到血脂代謝異常的干擾，且發(fā)病并不單一，呈多樣化，因此冠心病的發(fā)病呈現(xiàn)可防可治性疾病。冠心病的發(fā)病年齡，受多種因素的影響，后天不良的生活習(xí)慣和遺傳因素占據(jù)首要。而女性患者在絕經(jīng)前受雌激素的保護(hù)，發(fā)生冠心病的可能性較小[7]。而隨著年齡的增長(zhǎng)，特別是絕經(jīng)后的女性發(fā)生冠幾率明顯增加[8]。本文中通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，女性組在年齡大中其發(fā)病率明顯高于男性，而且合并高血壓、糖尿病的女性組發(fā)病率也明顯高于男性組。發(fā)生這一現(xiàn)象，可能與女性患者體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。有研究資料顯示，女性體內(nèi)含有較高的雌激素水平，其作用能調(diào)節(jié)體內(nèi)的血糖和血脂的代謝功能，再者另一個(gè)作用能抗動(dòng)脈粥樣硬化，從而降低心血管疾病的發(fā)病率[9]。

長(zhǎng)期吸煙也是發(fā)生PCAD的主要病因，吸煙人群較無(wú)吸煙人群其患病率風(fēng)險(xiǎn)更大，本文中通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性組患者的吸煙人群明顯高于女性組。因煙霧中含有一氧化碳、尼古丁等成分，該成分嚴(yán)重?fù)p傷患者的血管內(nèi)皮功能，而且誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血小板凝聚，致使，從而引起冠脈內(nèi)血栓的形成，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，致使其對(duì)抗動(dòng)脈硬化的作用明顯降低。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)男性患者中的BMI指數(shù)高于女性，同時(shí)也增加了男性患者的PCAD發(fā)病率[10]。而女性較為明顯的特征就是遺傳因素，其高血壓、糖尿病的發(fā)病率較高，該病因均為PCAD的重要發(fā)病因素。舒張功能異常是冠心病早期心功能受累的敏感指標(biāo)，冠心病心肌缺血時(shí)可首先影響左心室舒張功能，故早期識(shí)別舒張功能異常對(duì)冠心病患者的臨床治療尤為重要。ST段抬高型心肌梗死多由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺血缺氧導(dǎo)致壞死而發(fā)生梗塞。高血脂的患者其血管的彈性會(huì)降低，故會(huì)發(fā)生冠張動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔發(fā)生變窄或者阻塞，從而導(dǎo)致心肌缺血或者缺氧，甚至發(fā)生死亡，故高血脂的患者應(yīng)長(zhǎng)期服用抗血小板的藥物，改善心肌供血。PCAD患者起病急，具有死亡率和致死率等特點(diǎn)，因此防治工作尤為重要。本研究經(jīng)術(shù)后隨訪一年發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良事件發(fā)生率(包括MACCE、死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、卒中)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但女性組出血率明顯高于男性組，出血差異主要表現(xiàn)在BARC1～2級(jí)間的區(qū)分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?？梢?jiàn)PCI術(shù)后發(fā)生出血女性幾率明顯高于男性組，其主要表現(xiàn)在BARC1～2級(jí)的輕微風(fēng)險(xiǎn)中。多因素Cox回歸因素的分析可見(jiàn)，女性和心肌梗死是PCI術(shù)后出血的影響因素。可能男性與女性患者血漿抗凝血酶Ⅲ和凝血因子水平有所不同相關(guān)。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后不同性別早發(fā)冠心病患者的臨床特點(diǎn)各不相同，針對(duì)于不同性別的患者應(yīng)遵循個(gè)體化的治療方式，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的生活方式，減輕患者的代謝異常，從而有望減少早發(fā)冠心病的發(fā)生率，其次女性和心肌梗死是PCI術(shù)后出血的影響因素，識(shí)別這些術(shù)后因素，可為患者后期的治療提供一定的指導(dǎo)性。