沈曉震， 鄭艷峰， 陳宗相， 吳青華， 鄭旭欣

(浙江省金華市人民醫(yī)院骨一科， 浙江 金華 321000)

糖尿病足主要為糖尿病患者因為伴隨神經(jīng)病變與一定末梢血管病變而引發(fā)的下肢感染、深部組織破壞以及潰瘍[1]。由于糖尿病發(fā)病率逐漸提升，糖尿病足也越來越常見。相關研究指出[2]，糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足幾率約為15%～25%，同時5年復發(fā)率甚至可達50%～70%。有報道稱，糖尿病足患者截肢率高達17.2%，并且預后不理想，醫(yī)療費用高，嚴重增加了患者家庭與社會經(jīng)濟負擔[3]?，F(xiàn)階段，抗生素骨水泥技術輔助治療骨科感染疾病效果已獲得普遍認可。相關研究指出，對糖尿病足患者采取抗生素骨水泥技術，可減小康復期感染風險[4]。本文以40例Wanger2～4級糖尿病足患者為研究對象，探討抗生素骨水泥技術在其治療中的應用價值，以期為提高Wanger2～4級糖尿病足治療效果提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月至2019年4月我院收治的40例Wanger2～4級糖尿病足患者。納入標準：①與《中國2型糖尿病防治指南》[5]中有關診斷標準相符；②Wagner分級法顯示2～4級；③<75歲；④發(fā)病>4周；⑤具有穩(wěn)定血糖，并且可耐受手術治療；⑥下肢血供良好；⑦對研究知情。排除標準：①以往近3個月內(nèi)已經(jīng)接受過負壓封閉引流(VSD)或者抗生素骨水泥技術治療；②過敏體質(zhì)；③創(chuàng)面有腫瘤病灶；④近期已經(jīng)予以激素或者化療；⑤合并難以糾正血糖紊亂、貧血以及低蛋白血癥；⑥處于妊娠期與哺乳期患者；⑦下肢血管阻塞、具有酗酒史或者濫用藥物史。以簡單隨機分組法將其分為兩組，每組20例。觀察組患者年齡44～62歲，創(chuàng)面面積28～31cm2。對照組患者年齡43～63歲，創(chuàng)面面積27～32cm2。兩組性別、年齡、創(chuàng)面面積及Wagner分級等基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法：對照組接受VSD治療：首先清理創(chuàng)面，采取雙氧水、碘伏等進行沖洗，然后用VSD敷料(購自蘇州愛得科技發(fā)展有限公司)將其覆蓋，如果存在較深腔隙，需采用VSD敷料填充，并于敷料外覆蓋一層半透膜，緊密連接VSD引流口部位和負壓管，按照創(chuàng)面大小合理調(diào)節(jié)壓力，控制在-100～-200kPa范圍內(nèi)。術后調(diào)整為患肢抬高位，確保創(chuàng)面處于密閉狀態(tài)及負壓引流通暢，通常4～7d后撤銷負壓，觀察肉芽情況，如果存在感染跡象，需進行清創(chuàng)處理后通過更換VSD覆蓋，如果肉芽生長良好，則能二期直接縫合或者以游離植皮進行覆蓋。觀察組于其基礎上予以抗生素骨水泥技術治療：清理創(chuàng)面，依據(jù)術前藥敏結果進行抗生素骨水泥(購自意大利TecresS.P.A.)的調(diào)制，對于革蘭氏陽性菌陽性并且未培養(yǎng)出細菌者，采用萬古霉素骨水泥條，對于革蘭氏陰性菌陽性者，采用妥布霉素骨水泥條，若是陽陰性菌混合感染，需要采用兩種骨水泥條。具體制作方法為：在20g骨水泥之中添加1g萬古霉素或者添加200mg妥布霉素。充分混勻，再添加一定骨水泥溶劑，進行攪拌，直到面團期，采取線鋸作為載體，然后制作獲得骨水泥條(直徑約為3～8mm)，按照創(chuàng)面實際情況調(diào)整骨水泥條大小以及形狀。于固化期無死腔放在創(chuàng)口部位，采取VSD半透膜將其覆蓋，術后只需觀察3d，無意外即可出院，若發(fā)現(xiàn)薄膜下滲出多，必須及時回院進行處理，并且更換薄膜，同時預計出院后30d回院將創(chuàng)口骨水泥去除，通過皮瓣技術有效縫合創(chuàng)口。下圖1～5為觀察組病例治療前后清理.

圖1 術前糖尿病足

圖2 患者第一次接受清創(chuàng)手術

圖3 患者第二次手術

圖4 患者術后創(chuàng)口情況

圖5 患者術后1個月創(chuàng)口情況

1.3觀察指標：比較兩組治療前與治療3個月后美國足踝醫(yī)師協(xié)會(AOFAS)評分、視覺模擬疼痛(VAS)評分，觀察兩組治療7d相關指標(引流管堵塞、肉芽組織覆蓋率、Ⅱ期創(chuàng)面修復成活率)、住院時間、治療費用及并發(fā)癥情況。AOFAS評分總分100分，評分越高表示踝-后足功能越好。VAS評分總分10分，評分越高表示疼痛越嚴重。

2 結 果

2.1兩組治療前后AOFAS評分、VAS評分比較：見表2。兩組治療前AOFAS評分、VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組治療3個月后AOFAS評分明顯高于對照組(P<0.05)，VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后AOFAS評分 VAS評分比較(分，

2.2兩組治療7d相關指標比較：見表3。兩組治療7d引流管堵塞率比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組肉芽組織覆蓋率、Ⅱ期創(chuàng)面修復成活率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療7d相關指標比較

2.3兩組住院時間、治療費用及并發(fā)癥情況比較：見表4。觀察組住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，傷口感染率、治療總費用明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組住院時間治療費用及并發(fā)癥情況比較

2.4不良反應：治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討 論

1969年，Buchholz與Lodenkamper首次提出在丙烯酸骨水泥之中注入抗生素[6]，這種抗生素緩釋系統(tǒng)主要將骨水泥作為載體，在患者病灶局部實施填充法，于該位置持續(xù)釋放高水平及高敏感抗生素，通過殺滅細菌防止感染?？股毓撬嗉夹g能夠以濃度梯度不斷釋放抗生素，從而確保骨水泥持續(xù)予以抗生素，創(chuàng)面藥物保持較高濃度狀態(tài)，產(chǎn)生良好抗菌作用，有效治療治愈難度較高的骨感染?，F(xiàn)階段，抗生素骨水泥技術已經(jīng)廣泛應用于降低高齡髖關節(jié)置換術后所面臨的深部感染風險、下肢嚴重撕脫傷以及跟腱斷裂伴隨感染等。對于糖尿病足而言，常規(guī)清創(chuàng)換藥以及抗感染等治療措施具有療程長、難以控制感染、傷口遷延難愈等不足[7]。進行清創(chuàng)換藥處理，于新肉芽生長后采取植皮手術，雖然能夠獲得一定療效，但一般面臨較高創(chuàng)面不愈合或發(fā)生感染風險[8]。VSD為治療糖尿病足相對成熟手段，其能充分引出相應區(qū)域之中滲液、膿液以及組織液，同時持續(xù)負壓亦可加快毛細血管再生，益于肉芽生長，然而VSD無法產(chǎn)生止血作用，如果引出物中存在大量血液，必須及時停止負壓，采取止血措施。除此之外，采取VSD治療大面積開放創(chuàng)傷過程中，持續(xù)負壓能造成引起體液蛋白丟失，減小機體耐受力，提高二期手術相關并發(fā)癥風險與術后感染風險[9]?，F(xiàn)階段，臨床開始于糖尿病足治療中采取抗生素骨水泥技術。有研究指出，對糖尿病足實施抗生素骨水泥技術，2/3治療成功，其中僅8例需截肢，并且截肢和該技術應用不存在直接關系[10]。臨床上糖尿病足分級方式較多，其中以Wanger分級方式使用最廣泛。通常認為，0～1級能采取保守治療手段，5級須實施截肢手術治療，故本文以Wanger2～4級糖尿病足病例為研究對象。本研究中，觀察組治療后AOFAS評分較對照組顯著升高，VAS評分較對照組顯著降低，表明抗生素骨水泥技術在提高Wanger2～4級糖尿病足患者踝-后足功能方面有促進作用，并更有效減輕疼痛。本研究顯示，觀察組肉芽組織覆蓋率、Ⅱ期創(chuàng)面修復成活率較對照組明顯升高，與張?zhí)K嶺等[11]研究結論一致。說明抗生素骨水泥技術能夠促進Wanger2～4級糖尿病足創(chuàng)面修復。此外，觀察組住院時間較對照組顯著縮短，傷口感染率以及治療總費用較對照組明顯降低，表明抗生素骨水泥技術可減小傷口感染風險，縮短康復進程，降低患者治療經(jīng)濟負擔。

綜上，對Wanger2～4級糖尿病足實施抗生素骨水泥技術，能夠加快踝-后足功能恢復，更有效減輕疼痛癥狀，縮短康復進程，在減小治療費用方面有一定優(yōu)勢。