沈曉震， 鄭艷峰， 陳宗相， 吳青華， 鄭旭欣

(浙江省金華市人民醫(yī)院骨一科， 浙江 金華 321000)

糖尿病足主要為糖尿病患者因為伴隨神經病變與一定末梢血管病變而引發(fā)的下肢感染、深部組織破壞以及潰瘍[1]。由于糖尿病發(fā)病率逐漸提升，糖尿病足也越來越常見。相關研究指出[2]，糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足幾率約為15%～25%，同時5年復發(fā)率甚至可達50%～70%。有報道稱，糖尿病足患者截肢率高達17.2%，并且預后不理想，醫(yī)療費用高，嚴重增加了患者家庭與社會經濟負擔[3]。現(xiàn)階段，抗生素骨水泥技術輔助治療骨科感染疾病效果已獲得普遍認可。相關研究指出，對糖尿病足患者采取抗生素骨水泥技術，可減小康復期感染風險[4]。本文以40例Wanger2～4級糖尿病足患者為研究對象，探討抗生素骨水泥技術在其治療中的應用價值，以期為提高Wanger2～4級糖尿病足治療效果提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月至2019年4月我院收治的40例Wanger2～4級糖尿病足患者。納入標準：①與《中國2型糖尿病防治指南》[5]中有關診斷標準相符；②Wagner分級法顯示2～4級；③<75歲；④發(fā)病>4周；⑤具有穩(wěn)定血糖，并且可耐受手術治療；⑥下肢血供良好；⑦對研究知情。排除標準：①以往近3個月內已經接受過負壓封閉引流(VSD)或者抗生素骨水泥技術治療；②過敏體質；③創(chuàng)面有腫瘤病灶；④近期已經予以激素或者化療；⑤合并難以糾正血糖紊亂、貧血以及低蛋白血癥；⑥處于妊娠期與哺乳期患者；⑦下肢血管阻塞、具有酗酒史或者濫用藥物史。以簡單隨機分組法將其分為兩組，每組20例。觀察組患者年齡44～62歲，創(chuàng)面面積28～31cm2。對照組患者年齡43～63歲，創(chuàng)面面積27～32cm2。兩組性別、年齡、創(chuàng)面面積及Wagner分級等基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法：對照組接受VSD治療：首先清理創(chuàng)面，采取雙氧水、碘伏等進行沖洗，然后用VSD敷料(購自蘇州愛得科技發(fā)展有限公司)將其覆蓋，如果存在較深腔隙，需采用VSD敷料填充，并于敷料外覆蓋一層半透膜，緊密連接VSD引流口部位和負壓管，按照創(chuàng)面大小合理調節(jié)壓力，控制在-100～-200kPa范圍內。術后調整為患肢抬高位，確保創(chuàng)面處于密閉狀態(tài)及負壓引流通暢，通常4～7d后撤銷負壓，觀察肉芽情況，如果存在感染跡象，需進行清創(chuàng)處理后通過更換VSD覆蓋，如果肉芽生長良好，則能二期直接縫合或者以游離植皮進行覆蓋。觀察組于其基礎上予以抗生素骨水泥技術治療：清理創(chuàng)面，依據術前藥敏結果進行抗生素骨水泥(購自意大利TecresS.P.A.)的調制，對于革蘭氏陽性菌陽性并且未培養(yǎng)出細菌者，采用萬古霉素骨水泥條，對于革蘭氏陰性菌陽性者，采用妥布霉素骨水泥條，若是陽陰性菌混合感染，需要采用兩種骨水泥條。具體制作方法為：在20g骨水泥之中添加1g萬古霉素或者添加200mg妥布霉素。充分混勻，再添加一定骨水泥溶劑，進行攪拌，直到面團期，采取線鋸作為載體，然后制作獲得骨水泥條(直徑約為3～8mm)，按照創(chuàng)面實際情況調整骨水泥條大小以及形狀。于固化期無死腔放在創(chuàng)口部位，采取VSD半透膜將其覆蓋，術后只需觀察3d，無意外即可出院，若發(fā)現(xiàn)薄膜下滲出多，必須及時回院進行處理，并且更換薄膜，同時預計出院后30d回院將創(chuàng)口骨水泥去除，通過皮瓣技術有效縫合創(chuàng)口。下圖1～5為觀察組病例治療前后清理.

圖1 術前糖尿病足

圖2 患者第一次接受清創(chuàng)手術

圖3 患者第二次手術

圖4 患者術后創(chuàng)口情況

圖5 患者術后1個月創(chuàng)口情況

1.3觀察指標：比較兩組治療前與治療3個月后美國足踝醫(yī)師協(xié)會(AOFAS)評分、視覺模擬疼痛(VAS)評分，觀察兩組治療7d相關指標(引流管堵塞、肉芽組織覆蓋率、Ⅱ期創(chuàng)面修復成活率)、住院時間、治療費用及并發(fā)癥情況。AOFAS評分總分100分，評分越高表示踝-后足功能越好。VAS評分總分10分，評分越高表示疼痛越嚴重。

2 結 果

2.1兩組治療前后AOFAS評分、VAS評分比較：見表2。兩組治療前AOFAS評分、VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組治療3個月后AOFAS評分明顯高于對照組(P<0.05)，VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后AOFAS評分 VAS評分比較(分，

2.2兩組治療7d相關指標比較：見表3。兩組治療7d引流管堵塞率比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組肉芽組織覆蓋率、Ⅱ期創(chuàng)面修復成活率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療7d相關指標比較

2.3兩組住院時間、治療費用及并發(fā)癥情況比較：見表4。觀察組住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，傷口感染率、治療總費用明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組住院時間治療費用及并發(fā)癥情況比較

2.4不良反應：治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討 論

1969年，Buchholz與Lodenkamper首次提出在丙烯酸骨水泥之中注入抗生素[6]，這種抗生素緩釋系統(tǒng)主要將骨水泥作為載體，在患者病灶局部實施填充法，于該位置持續(xù)釋放高水平及高敏感抗生素，通過殺滅細菌防止感染?？股毓撬嗉夹g能夠以濃度梯度不斷釋放抗生素，從而確保骨水泥持續(xù)予以抗生素，創(chuàng)面藥物保持較高濃度狀態(tài)，產生良好抗菌作用，有效治療治愈難度較高的骨感染。現(xiàn)階段，抗生素骨水泥技術已經廣泛應用于降低高齡髖關節(jié)置換術后所面臨的深部感染風險、下肢嚴重撕脫傷以及跟腱斷裂伴隨感染等。對于糖尿病足而言，常規(guī)清創(chuàng)換藥以及抗感染等治療措施具有療程長、難以控制感染、傷口遷延難愈等不足[7]。進行清創(chuàng)換藥處理，于新肉芽生長后采取植皮手術，雖然能夠獲得一定療效，但一般面臨較高創(chuàng)面不愈合或發(fā)生感染風險[8]。VSD為治療糖尿病足相對成熟手段，其能充分引出相應區(qū)域之中滲液、膿液以及組織液，同時持續(xù)負壓亦可加快毛細血管再生，益于肉芽生長，然而VSD無法產生止血作用，如果引出物中存在大量血液，必須及時停止負壓，采取止血措施。除此之外，采取VSD治療大面積開放創(chuàng)傷過程中，持續(xù)負壓能造成引起體液蛋白丟失，減小機體耐受力，提高二期手術相關并發(fā)癥風險與術后感染風險[9]?，F(xiàn)階段，臨床開始于糖尿病足治療中采取抗生素骨水泥技術。有研究指出，對糖尿病足實施抗生素骨水泥技術，2/3治療成功，其中僅8例需截肢，并且截肢和該技術應用不存在直接關系[10]。臨床上糖尿病足分級方式較多，其中以Wanger分級方式使用最廣泛。通常認為，0～1級能采取保守治療手段，5級須實施截肢手術治療，故本文以Wanger2～4級糖尿病足病例為研究對象。本研究中，觀察組治療后AOFAS評分較對照組顯著升高，VAS評分較對照組顯著降低，表明抗生素骨水泥技術在提高Wanger2～4級糖尿病足患者踝-后足功能方面有促進作用，并更有效減輕疼痛。本研究顯示，觀察組肉芽組織覆蓋率、Ⅱ期創(chuàng)面修復成活率較對照組明顯升高，與張?zhí)K嶺等[11]研究結論一致。說明抗生素骨水泥技術能夠促進Wanger2～4級糖尿病足創(chuàng)面修復。此外，觀察組住院時間較對照組顯著縮短，傷口感染率以及治療總費用較對照組明顯降低，表明抗生素骨水泥技術可減小傷口感染風險，縮短康復進程，降低患者治療經濟負擔。

綜上，對Wanger2～4級糖尿病足實施抗生素骨水泥技術，能夠加快踝-后足功能恢復，更有效減輕疼痛癥狀，縮短康復進程，在減小治療費用方面有一定優(yōu)勢。