陳 紅， 李世勇， 羅愛(ài)林， 何 滿(mǎn)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科， 湖北 武漢 430030)

結(jié)直腸癌可以發(fā)生在大腸的各個(gè)部分，70%在左側(cè)，結(jié)直腸腫瘤的生長(zhǎng)以多發(fā)性腫瘤為特征[1]。大多數(shù)患者的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，常見(jiàn)的易感因素包括環(huán)境因素，飲食因素也是導(dǎo)致結(jié)直腸癌的重要原因(長(zhǎng)期高脂飲食),與遺傳基因有一定關(guān)系[2]。早期表現(xiàn)為大便性質(zhì)及自身排便習(xí)慣有所改變，以血便為主；腹痛也是本病的早期癥狀，多見(jiàn)于右大腸癌。在臨床上，多數(shù)結(jié)直腸癌患者采用手術(shù)治療[3]。然而手術(shù)引起的不良反應(yīng)嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)和預(yù)后。常用的手術(shù)麻醉方法有全身麻醉和局部麻醉。不同的麻醉方式導(dǎo)致患者的腸道屏障功能發(fā)生不同的變化，有些麻醉方式會(huì)損害腸道屏障功能，加重術(shù)后認(rèn)知功能的障礙，術(shù)后認(rèn)知功能與患者的中樞神經(jīng)息息相關(guān)。基于此，本研究選取老年結(jié)直腸癌術(shù)患者為研究對(duì)象，分析不同麻醉方式對(duì)患者腸道屏障功能及術(shù)后認(rèn)知功能障礙有無(wú)影響。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2018年3月至2021年3月收治的100例進(jìn)行根治術(shù)的老年結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)分為A組和B組，每組分別50例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)生化檢查，均符合結(jié)直腸癌根治術(shù)的指征[4]；②患者年齡均>60歲者；③對(duì)麻醉藥物無(wú)過(guò)敏者；④認(rèn)知功能正常；⑤患者及家屬均知曉，已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有其他器質(zhì)性病變者；②對(duì)手術(shù)有禁忌的患者；③患者身體無(wú)法配合或中途退出研究者。

1.3方法:手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)給予患者心電、血氧、血壓監(jiān)測(cè)，并為其建立兩條以上的靜脈通道。B組患者采用全身麻醉，首先給患者0.01mg/kg的咪達(dá)唑侖和0.5mg的阿托品靜脈注射，再用4μg/kg的芬太尼和2mg/kg的異丙酚進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)麻醉，同時(shí)吸入七氟烷進(jìn)行全麻，手術(shù)中時(shí)刻注意患者的血氧，神態(tài)，依照患者的精神狀態(tài)酌情加藥。A組患者采用硬膜外復(fù)合全麻，首先，將導(dǎo)管注入T10～T12椎間隙，注射5mL利多卡因，5min后，間斷注射利多卡因和布比卡因的混合物，阻滯達(dá)到T6水平后進(jìn)行全身麻醉。方法同B組一樣。

1.4觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):①觀(guān)察兩組患者的腸道屏障功能指標(biāo)，在術(shù)前及術(shù)后2h抽取患者空腹外周靜脈血5mL，采用分光光度法對(duì)腸道屏障功能(血清二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素水平)進(jìn)行檢測(cè)。②采用精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)[5]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，若評(píng)分<術(shù)前2分以上則有術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。分別在術(shù)前(T1)，術(shù)后2h(T2)，術(shù)后24h(T3)及術(shù)后72h(T4)進(jìn)行評(píng)估。③觀(guān)察比較兩組患者的麻醉效果，包括麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較:觀(guān)察兩組患者的腸道屏障功能評(píng)分，術(shù)前兩組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者水平均顯著下降且A組血清二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素水平下降幅度大于B組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較:觀(guān)察比較兩組患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率如表3所示，廣義估計(jì)方程檢驗(yàn)結(jié)果顯示①組間比較結(jié)果：wald=9.644,P=0.002<0.05，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與B組比較，A組發(fā)生危險(xiǎn)低于B組。②重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果：wald=12.595,P=0.002<0.05，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同麻醉方式患者不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況存在差異。與術(shù)后2h比較，有隨時(shí)間呈降低趨勢(shì)。詳見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較n(%)

表4 廣義估計(jì)方程參數(shù)估計(jì)值

2.3兩組患者麻醉效果評(píng)分比較:觀(guān)察比較兩組患者的手術(shù)麻醉效果，A組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均少于B組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者麻醉效果評(píng)分比較

3 討 論

結(jié)直腸癌根治術(shù)是指在手術(shù)過(guò)程中對(duì)癌變腫塊以及周?chē)哪c、血管、腸系膜和淋巴組織進(jìn)行徹底切除，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，是治療結(jié)直腸癌的主要方法[6]。由于腫瘤切除過(guò)程中需要牽拉腹腔，很容易破壞腸道屏障功能，使細(xì)菌毒素進(jìn)入體內(nèi)，造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。因此，選擇麻醉方式非常重要，不僅要鎮(zhèn)痛，充分放松肌肉抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，而且要考慮不損害患者的腸屏障功能，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。主要包括全麻、局麻和復(fù)合麻醉[7]。

局部麻醉是用普魯卡因、利多卡因等局部麻醉劑使某一器官處于沉睡狀態(tài)；復(fù)合麻醉是同時(shí)或連續(xù)使用兩種或兩種以上的麻醉劑和輔助藥物，使其聯(lián)合作用以加強(qiáng)效果，保證病人的安全[8]。如芬太尼、氟哌利多用于實(shí)施神經(jīng)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛麻醉，全麻下采用物理降溫(全身冰水浴)，降低全身代謝，低溫麻醉增強(qiáng)組織耐缺氧能力；全身麻醉是使麻醉劑作用于全身，表現(xiàn)為全身肌肉被抑制，意識(shí)喪失。應(yīng)根據(jù)不同麻醉方法的適應(yīng)證和禁忌證為病人選擇合適的方法以達(dá)到將不良反應(yīng)降至最低的效果[9]。大量臨床試驗(yàn)證明，結(jié)直腸癌手術(shù)可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)引起腸道屏障功能受損，手術(shù)引起的腸道屏障功能異常主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：術(shù)前結(jié)直腸癌患者引起的腸黏膜菌群異常；術(shù)前準(zhǔn)備腸道清潔時(shí)，因大量腹瀉，造成腸黏膜損傷；抗生素的使用也會(huì)導(dǎo)致腸道功能的損害；術(shù)中大出血破壞腸道屏障。如患者腸道屏障受損，那么腸道失去保護(hù)膜，大量的細(xì)菌會(huì)趁虛而入，進(jìn)而誘發(fā)MODS。隨著大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放，腸道會(huì)加重?fù)p害。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是手術(shù)后多發(fā)的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為精神障礙、焦慮、人格改變和記憶障礙。POCD的發(fā)病因素與年齡、高血壓、心腦血管疾病、長(zhǎng)期酗酒、手術(shù)及麻醉有關(guān)。手術(shù)和麻醉是最重要的致病因素，麻醉導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)失調(diào)。有研究表明缺氧會(huì)加重患者的腦部認(rèn)知障礙，如若在術(shù)中缺氧的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者腦部的神經(jīng)衰退，膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)減弱則導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙嚴(yán)重[10]。本研究顯示，從兩組患者腸道屏障功能上看，術(shù)前兩組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素水平比較無(wú)明顯差異，術(shù)后兩組患者水平均顯著下降且A組患者下降幅度顯著更大；觀(guān)察兩組患者的腸道屏障功能評(píng)分，術(shù)前兩組患者血清二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素水平比較無(wú)差異，術(shù)后兩組患者水平均顯著下降且A組患者下降幅度更大，從POCD發(fā)生率折線(xiàn)圖也可以很直觀(guān)地表現(xiàn)；觀(guān)察比較兩組患者的手術(shù)麻醉效果，A組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均少于B組患者。由此可以看出，復(fù)合麻醉對(duì)患者腦部缺氧的影響比單純?nèi)砺樽硇。樽砗蠡颊叩恼J(rèn)知清醒程度恢復(fù)的可能顯著提高，極大的減少了患者發(fā)生POCD的幾率；同時(shí)降低了腸道內(nèi)迷走神經(jīng)的張力，使患者的腸道屏障功能得到了保護(hù)[11]。

綜上所述，不同麻醉方式對(duì)老年結(jié)直腸癌術(shù)患者的腸道屏障功能和術(shù)后認(rèn)知功能是有一定影響的，硬膜外復(fù)合全身麻醉的安全性更高，POCD的發(fā)生率更低，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間更短。