柴吉鑫, 齊艷濤, 王婧婧, 李 波, 敖亞洲, 陳 泳
(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科, 河北 承德 067000)
甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC)與他類癌癥類似,發(fā)現(xiàn)時(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象;PTC最主要的轉(zhuǎn)移方式為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1],淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅是患者病情惡化的表現(xiàn),同時(shí)是患者腫瘤出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的一大誘因,為此,臨床治療需對(duì)患者淋巴結(jié)進(jìn)行精確的術(shù)前評(píng)估[2]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(Fine Needle Aspiration Cytology,F(xiàn)NAC)是目前臨床應(yīng)用廣泛且公認(rèn)的術(shù)前診斷淋巴結(jié)性質(zhì)方法,但有報(bào)道稱FNAC診斷準(zhǔn)確性存在主觀影響,診斷人員的水平與臨床經(jīng)驗(yàn)都是影響FNAC的主要因素[3]。細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白檢測(cè)(Thyroglobulin Measurement in Fine-needle Aspiration Biopsy,F(xiàn)NA-Tg)是一種近年來報(bào)道的又一診斷方法[4]。我科室對(duì)90例術(shù)前高度懷疑PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了FNAC與FNA-Tg聯(lián)合測(cè)定診斷研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1一般資料:選取2016年4月至2019年6月于我院接受治療的疑似PTC患者共90例,年齡29~76歲,平均年齡(64.18±12.76)歲,男48例,女42例。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者病理學(xué)活檢結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②生命體征穩(wěn)定正常;③無重要臟器功能性衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心血管疾?。虎谀δ墚惓?;③哺乳期女性;④穿刺不耐受者。依據(jù)患者檢測(cè)方法不同分為A組、B組及聯(lián)合組各30例,所有患者基線資料比較無明顯差異(P>0.05)。
1.2方法:儀器選用:彩色多普勒超聲診斷儀(日本日立公司Ascendus系列,型號(hào)G310047017),探頭選用L13-5,頻率設(shè)置5~13MHz?;颊哐雠P,于其頸部、肩部墊枕保持患者頭部后仰姿態(tài),使頸部充分暴露。依據(jù)超聲初步判斷PTC患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,并根據(jù)聲像圖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,標(biāo)準(zhǔn)聲像圖現(xiàn)象:①微小鈣化現(xiàn)象;②液化、囊性區(qū);③淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑比值小于2;④存在淋巴門消失或淋巴結(jié)構(gòu)不清晰;⑤多發(fā)團(tuán)片樣出現(xiàn)高回聲;⑥淋巴結(jié)周血流信號(hào)豐富(和或信號(hào)雜亂)。①②兩項(xiàng)中出現(xiàn)任意1項(xiàng),診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),或③~⑥項(xiàng)中出現(xiàn)2項(xiàng)及以上,綜合診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。根據(jù)頸淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn),對(duì)所有患者頸部淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū):頦下、頜下淋巴結(jié)為I區(qū)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組為Ⅱ區(qū)、中組為Ⅲ區(qū)、下組為Ⅳ區(qū)、頸后三角內(nèi)淋巴結(jié)為V區(qū)、頸前區(qū)淋巴結(jié)為VI區(qū)。VI區(qū)為中央?yún)^(qū),其余Ⅱ~Ⅴ區(qū)為側(cè)頸區(qū)。于超聲引導(dǎo)下,對(duì)A組患者進(jìn)行FNAC檢測(cè)。術(shù)前檢查所有患者血液常規(guī)以及凝血功能,且于穿刺前統(tǒng)計(jì)患者病史、體格檢查。超聲檢查及穿刺交由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富高年資醫(yī)師操作?;颊哐雠P并墊高頸部后,使穿刺區(qū)充分暴露。常規(guī)消毒后,鋪巾,采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,穿刺針選用22G細(xì)胞穿刺針(日本八光)。于超聲引導(dǎo)下,于淋巴結(jié)中心置入穿刺針,在不同針道中,快速來回提插5次,隨后拔出。穿刺針內(nèi)組織推注至載玻片上,醫(yī)師助理推磨、涂片、固定后制成樣本送檢,穿刺針數(shù)由穿刺涂片質(zhì)量確定,淋巴結(jié)穿刺3次/個(gè)。穿刺結(jié)束后按壓患者穿刺處15~20min。B組患者接受FNA-Tg檢測(cè)。用5mL針筒,吸取0.9%生理鹽水共2mL,沖洗穿刺針,制成約2mL洗脫液送檢。洗脫液于500g條件下離心10min并取上清液。采用免疫電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)Tg含量。聯(lián)合組患者同時(shí)接受兩種方法檢測(cè)。兩種檢測(cè)方法樣本送檢前必須注明分區(qū),采用納米碳,在超聲定位條件下,于切開目標(biāo)處皮膚前標(biāo)記手術(shù)目標(biāo)淋巴結(jié)。涂片HE染色后,交由3名高年資細(xì)胞病理鑒定醫(yī)師共同閱片,明確發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞者,則判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性,檢出癌細(xì)胞量不足或未發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞患者判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),治療前后組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn),而所有的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線,并獲得曲線下面積,選取約登指數(shù)最高點(diǎn)處的FNA-Tg截?cái)嘀底鳛樵\斷臨界值。統(tǒng)計(jì)3組診斷結(jié)果的靈敏度、特異度以及診斷準(zhǔn)確度。采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間的兩兩比較。所有檢測(cè)方法以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。
2.1三組患者檢測(cè)結(jié)果的比較:A組患者淋巴結(jié)樣本5枚Ⅱ區(qū)、13枚Ⅲ區(qū)、12枚取自Ⅳ區(qū),病理學(xué)診斷結(jié)果:27例陽性,3例陰性;B組患者淋巴結(jié)樣本3枚Ⅱ區(qū)、14枚Ⅲ區(qū)、13枚取自Ⅳ區(qū),病理學(xué)診斷結(jié)果:25例陽性,5例陰性;聯(lián)合組患者淋巴結(jié)樣本4枚Ⅱ區(qū)、12枚Ⅲ區(qū)、14枚取自Ⅳ區(qū),病理學(xué)診斷結(jié)果:28例陽性,2例陰性。具體各組方法下的診斷結(jié)果見表1。
表1 三組患者檢測(cè)結(jié)果的比較
2.2三組患者檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)的比較:根據(jù)表1結(jié)果,聯(lián)合組特異度、約登指數(shù)明顯高于A、B兩組(P<0.05),A組陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度明顯低于B組與聯(lián)合組(P<0.05),陽性預(yù)測(cè)值聯(lián)合組明顯高于B組(P<0.05),與A組無明顯差異(P>0.05),詳見表2。
2.3B組與聯(lián)合組Tg濃度檢測(cè)結(jié)果:根據(jù)B組與聯(lián)合組檢測(cè)結(jié)果,PTC陽性患者51例,F(xiàn)NA-Tg濃度(171.45±42.33)μg/L,陰性患者9例,F(xiàn)NA-Tg濃度(20.63±11.57)μg/L,兩類患者比較t=21.328,P=0.000;以FNA-Tg濃度為分類標(biāo)準(zhǔn)做ROC曲線(下面積0.972±0.020,P=0.000,95%CI=0.932~1.000),以98.5μg/L為診斷截?cái)嘀?,靈敏度為86.27%,特異度100.00%,見圖1。
圖1 FNA-Tg濃度ROC曲線
2.4三組患者檢測(cè)結(jié)果與病理學(xué)診斷的Kappa檢驗(yàn):以病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn),A組檢驗(yàn)方法Kappa值=0.103,B組檢驗(yàn)方法Kappa值=0.280,兩組與病理學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)一致性較差(P>0.05);聯(lián)合組與病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果存在一致性(P<0.05),一致性一般(Kappa值=0.634)。詳見表3。
表3 三組患者檢測(cè)結(jié)果與病理學(xué)診斷的Kappa檢驗(yàn)
我國(guó)PTC流行病學(xué)研究顯示,該腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[6]。有研究表示年齡與該病發(fā)病表現(xiàn)出相關(guān)性[7],且我國(guó)多項(xiàng)研究對(duì)其具體致病機(jī)制進(jìn)行了深入研究,如電離輻射、接觸化學(xué)性物質(zhì)影響的致病因素相繼報(bào)道,但并未確切報(bào)道說明PTC準(zhǔn)確的致病因素。目前主要通過手術(shù)方法進(jìn)行PTC患者的治療,但術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)病例不在少數(shù),其中以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為最常見現(xiàn)象,影響著患者療效及預(yù)后[8]。為此,臨床對(duì)于PTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷工作具有重要意義。由于人體頸部復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),且淋巴結(jié)的解剖位置復(fù)雜,周邊毗鄰組織器官密集,導(dǎo)致淋巴結(jié)定位困難,致使術(shù)前頸部淋巴結(jié)診斷難度大。
本研究A組患者所接受的FNAC檢測(cè)方法便存在上述因素的影響,閱片醫(yī)師需要豐富的臨床閱片經(jīng)驗(yàn)與鑒別能力,這給術(shù)前PTC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷帶來不確定因素,除此之外,穿刺操作以及樣本制作過程也容易產(chǎn)生人員影響。Florence等[9]利用彩超引導(dǎo),將FNAC診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性提高至約80%,但該方法的診斷效果依舊不穩(wěn)定,其報(bào)道中約20%病例無法通過該方法確診,對(duì)于小直徑淋巴結(jié)容易發(fā)生漏診,我科室研究結(jié)果與其存在類似現(xiàn)象。臨床研究報(bào)道顯示[10]:正常人體甲狀腺組織內(nèi)以及分化好的甲狀腺癌組織中,Tg含量較高,且對(duì)于出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言,其淋巴結(jié)組織中Tg含量較健康群體更高,本研究B組患者檢測(cè)結(jié)果顯示:PTC陽性患者51例,F(xiàn)NA-Tg濃度(171.45±42.33)μg/L,陰性患者9例,F(xiàn)NA-Tg濃度(20.63±11.57)μg/L,兩類患者比較t=21.328,P=0.000,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;細(xì)針穿刺洗脫液中Tg含量測(cè)定方法對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效果明顯,主要是由于當(dāng)其含量在PTC患者淋巴結(jié)組織含量過高時(shí),表明其該部位的淋巴結(jié)存在有分泌功能的甲狀腺組織,以此為依據(jù)可診斷為轉(zhuǎn)移癌;通過繪制FNA-Tg濃度分類的ROC曲線(下面積0.972±0.020,P=0.000,95%CI=0.932~1.000),我們得到了FNA-Tg濃度為98.5μg/L的診斷截?cái)嘀?,該值具?6.27%的診斷靈敏度以及100.00%特異度,提示對(duì)于PTC患者的淋巴結(jié)診斷,以FNA-Tg濃度檢測(cè)方法具有重要價(jià)值。而FNA-Tg濃度檢測(cè)方法的缺點(diǎn)也較為明顯,如僅有部分轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)中僅有少數(shù)甲狀腺濾泡時(shí),穿刺洗脫液中Tg濃度同樣可能偏高,誤診依舊存在。
本研究將兩種方法結(jié)合,進(jìn)行了聯(lián)合診斷研究,結(jié)果顯示:聯(lián)合組特異度、約登指數(shù)明顯高于A、B兩組(P<0.05),A組陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度明顯低于B組與聯(lián)合組(P<0.05),陽性預(yù)測(cè)值聯(lián)合組明顯高于B組(P<0.05),與A組無明顯差異(P>0.05);以病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn),A組檢驗(yàn)方法Kappa值=0.103,B組檢驗(yàn)方法Kappa值=0.280,兩組與病理學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)一致性較差(P>0.05);聯(lián)合組與病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果存在一致性(P<0.05),一致性一般(Kappa值=0.634)。本研究中單獨(dú)的FNAC與FNA-Tg檢測(cè)方法與病理學(xué)診斷表現(xiàn)出了診斷結(jié)果一致性低于聯(lián)合診斷方法,這與上文所述的兩種診斷方法缺點(diǎn)密切相關(guān);兩種診斷方法結(jié)合后,可在最終診斷結(jié)果依據(jù)不足時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充,如對(duì)于存在隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者而言,F(xiàn)NAC無法確診,但FNA-Tg檢測(cè)可給出定性證據(jù),而當(dāng)患者出現(xiàn)血清Tg濃度過高時(shí),F(xiàn)NA-Tg檢測(cè)方法的誤診可通過FNAC進(jìn)行補(bǔ)充診斷。研究結(jié)果顯示兩種方法結(jié)合與病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果具有一致性,有效改善了兩者單一使用時(shí)的不一致性。
綜上所述,F(xiàn)NAC聯(lián)合FNA-Tg診斷方法與病理學(xué)診斷存在一致性,兩種方法結(jié)合可互補(bǔ)各自不足,對(duì)于PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷具有一定價(jià)值。