柴吉鑫, 齊艷濤, 王婧婧, 李 波, 敖亞洲, 陳 泳

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科， 河北 承德 067000)

甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)與他類癌癥類似，發(fā)現(xiàn)時存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；PTC最主要的轉(zhuǎn)移方式為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅是患者病情惡化的表現(xiàn)，同時是患者腫瘤出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的一大誘因，為此，臨床治療需對患者淋巴結(jié)進(jìn)行精確的術(shù)前評估[2]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(Fine Needle Aspiration Cytology，F(xiàn)NAC)是目前臨床應(yīng)用廣泛且公認(rèn)的術(shù)前診斷淋巴結(jié)性質(zhì)方法，但有報道稱FNAC診斷準(zhǔn)確性存在主觀影響，診斷人員的水平與臨床經(jīng)驗都是影響FNAC的主要因素[3]。細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白檢測(Thyroglobulin Measurement in Fine-needle Aspiration Biopsy，F(xiàn)NA-Tg)是一種近年來報道的又一診斷方法[4]。我科室對90例術(shù)前高度懷疑PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了FNAC與FNA-Tg聯(lián)合測定診斷研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年4月至2019年6月于我院接受治療的疑似PTC患者共90例，年齡29～76歲，平均年齡(64.18±12.76)歲，男48例，女42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者病理學(xué)活檢結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②生命體征穩(wěn)定正常；③無重要臟器功能性衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管疾?。虎谀δ墚惓?；③哺乳期女性；④穿刺不耐受者。依據(jù)患者檢測方法不同分為A組、B組及聯(lián)合組各30例，所有患者基線資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法:儀器選用：彩色多普勒超聲診斷儀(日本日立公司Ascendus系列，型號G310047017)，探頭選用L13-5，頻率設(shè)置5～13MHz?；颊哐雠P，于其頸部、肩部墊枕保持患者頭部后仰姿態(tài)，使頸部充分暴露。依據(jù)超聲初步判斷PTC患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并根據(jù)聲像圖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，標(biāo)準(zhǔn)聲像圖現(xiàn)象：①微小鈣化現(xiàn)象；②液化、囊性區(qū)；③淋巴結(jié)長短徑比值小于2；④存在淋巴門消失或淋巴結(jié)構(gòu)不清晰；⑤多發(fā)團(tuán)片樣出現(xiàn)高回聲；⑥淋巴結(jié)周血流信號豐富(和或信號雜亂)。①②兩項中出現(xiàn)任意1項，診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，或③～⑥項中出現(xiàn)2項及以上，綜合診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。根據(jù)頸淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)，對所有患者頸部淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)：頦下、頜下淋巴結(jié)為I區(qū)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組為Ⅱ區(qū)、中組為Ⅲ區(qū)、下組為Ⅳ區(qū)、頸后三角內(nèi)淋巴結(jié)為V區(qū)、頸前區(qū)淋巴結(jié)為VI區(qū)。VI區(qū)為中央?yún)^(qū)，其余Ⅱ～Ⅴ區(qū)為側(cè)頸區(qū)。于超聲引導(dǎo)下，對A組患者進(jìn)行FNAC檢測。術(shù)前檢查所有患者血液常規(guī)以及凝血功能，且于穿刺前統(tǒng)計患者病史、體格檢查。超聲檢查及穿刺交由臨床經(jīng)驗豐富高年資醫(yī)師操作?；颊哐雠P并墊高頸部后，使穿刺區(qū)充分暴露。常規(guī)消毒后，鋪巾，采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，穿刺針選用22G細(xì)胞穿刺針(日本八光)。于超聲引導(dǎo)下，于淋巴結(jié)中心置入穿刺針，在不同針道中，快速來回提插5次，隨后拔出。穿刺針內(nèi)組織推注至載玻片上，醫(yī)師助理推磨、涂片、固定后制成樣本送檢，穿刺針數(shù)由穿刺涂片質(zhì)量確定，淋巴結(jié)穿刺3次/個。穿刺結(jié)束后按壓患者穿刺處15～20min。B組患者接受FNA-Tg檢測。用5mL針筒，吸取0.9%生理鹽水共2mL，沖洗穿刺針，制成約2mL洗脫液送檢。洗脫液于500g條件下離心10min并取上清液。采用免疫電化學(xué)發(fā)光法檢測Tg含量。聯(lián)合組患者同時接受兩種方法檢測。兩種檢測方法樣本送檢前必須注明分區(qū)，采用納米碳，在超聲定位條件下，于切開目標(biāo)處皮膚前標(biāo)記手術(shù)目標(biāo)淋巴結(jié)。涂片HE染色后，交由3名高年資細(xì)胞病理鑒定醫(yī)師共同閱片，明確發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞者，則判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，檢出癌細(xì)胞量不足或未發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞患者判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法:所有統(tǒng)計學(xué)資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行檢驗，而所有的計數(shù)資料用χ2檢驗。繪制ROC曲線，并獲得曲線下面積，選取約登指數(shù)最高點處的FNA-Tg截斷值作為診斷臨界值。統(tǒng)計3組診斷結(jié)果的靈敏度、特異度以及診斷準(zhǔn)確度。采用配對卡方檢驗及Fisher精確檢驗進(jìn)行組間的兩兩比較。所有檢測方法以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1三組患者檢測結(jié)果的比較:A組患者淋巴結(jié)樣本5枚Ⅱ區(qū)、13枚Ⅲ區(qū)、12枚取自Ⅳ區(qū)，病理學(xué)診斷結(jié)果：27例陽性，3例陰性；B組患者淋巴結(jié)樣本3枚Ⅱ區(qū)、14枚Ⅲ區(qū)、13枚取自Ⅳ區(qū)，病理學(xué)診斷結(jié)果：25例陽性，5例陰性；聯(lián)合組患者淋巴結(jié)樣本4枚Ⅱ區(qū)、12枚Ⅲ區(qū)、14枚取自Ⅳ區(qū)，病理學(xué)診斷結(jié)果：28例陽性，2例陰性。具體各組方法下的診斷結(jié)果見表1。

表1 三組患者檢測結(jié)果的比較

2.2三組患者檢測結(jié)果評價的比較:根據(jù)表1結(jié)果，聯(lián)合組特異度、約登指數(shù)明顯高于A、B兩組(P<0.05)，A組陰性預(yù)測值、靈敏度明顯低于B組與聯(lián)合組(P<0.05)，陽性預(yù)測值聯(lián)合組明顯高于B組(P<0.05)，與A組無明顯差異(P>0.05)，詳見表2。

2.3B組與聯(lián)合組Tg濃度檢測結(jié)果:根據(jù)B組與聯(lián)合組檢測結(jié)果，PTC陽性患者51例，F(xiàn)NA-Tg濃度(171.45±42.33)μg/L，陰性患者9例，F(xiàn)NA-Tg濃度(20.63±11.57)μg/L，兩類患者比較t=21.328，P=0.000；以FNA-Tg濃度為分類標(biāo)準(zhǔn)做ROC曲線(下面積0.972±0.020，P=0.000，95%CI=0.932～1.000)，以98.5μg/L為診斷截斷值，靈敏度為86.27%，特異度100.00%，見圖1。

圖1 FNA-Tg濃度ROC曲線

2.4三組患者檢測結(jié)果與病理學(xué)診斷的Kappa檢驗：以病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，A組檢驗方法Kappa值=0.103，B組檢驗方法Kappa值=0.280，兩組與病理學(xué)檢測標(biāo)準(zhǔn)一致性較差(P>0.05)；聯(lián)合組與病理學(xué)檢測結(jié)果存在一致性(P<0.05)，一致性一般(Kappa值=0.634)。詳見表3。

表3 三組患者檢測結(jié)果與病理學(xué)診斷的Kappa檢驗

3 討 論

我國PTC流行病學(xué)研究顯示，該腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢[6]。有研究表示年齡與該病發(fā)病表現(xiàn)出相關(guān)性[7]，且我國多項研究對其具體致病機(jī)制進(jìn)行了深入研究，如電離輻射、接觸化學(xué)性物質(zhì)影響的致病因素相繼報道，但并未確切報道說明PTC準(zhǔn)確的致病因素。目前主要通過手術(shù)方法進(jìn)行PTC患者的治療，但術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)病例不在少數(shù)，其中以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為最常見現(xiàn)象，影響著患者療效及預(yù)后[8]。為此，臨床對于PTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷工作具有重要意義。由于人體頸部復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，且淋巴結(jié)的解剖位置復(fù)雜，周邊毗鄰組織器官密集，導(dǎo)致淋巴結(jié)定位困難，致使術(shù)前頸部淋巴結(jié)診斷難度大。

本研究A組患者所接受的FNAC檢測方法便存在上述因素的影響，閱片醫(yī)師需要豐富的臨床閱片經(jīng)驗與鑒別能力，這給術(shù)前PTC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷帶來不確定因素，除此之外，穿刺操作以及樣本制作過程也容易產(chǎn)生人員影響。Florence等[9]利用彩超引導(dǎo)，將FNAC診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性提高至約80%，但該方法的診斷效果依舊不穩(wěn)定，其報道中約20%病例無法通過該方法確診，對于小直徑淋巴結(jié)容易發(fā)生漏診，我科室研究結(jié)果與其存在類似現(xiàn)象。臨床研究報道顯示[10]：正常人體甲狀腺組織內(nèi)以及分化好的甲狀腺癌組織中，Tg含量較高，且對于出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言，其淋巴結(jié)組織中Tg含量較健康群體更高，本研究B組患者檢測結(jié)果顯示：PTC陽性患者51例，F(xiàn)NA-Tg濃度(171.45±42.33)μg/L，陰性患者9例，F(xiàn)NA-Tg濃度(20.63±11.57)μg/L，兩類患者比較t=21.328，P=0.000，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；細(xì)針穿刺洗脫液中Tg含量測定方法對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效果明顯，主要是由于當(dāng)其含量在PTC患者淋巴結(jié)組織含量過高時，表明其該部位的淋巴結(jié)存在有分泌功能的甲狀腺組織，以此為依據(jù)可診斷為轉(zhuǎn)移癌；通過繪制FNA-Tg濃度分類的ROC曲線(下面積0.972±0.020，P=0.000，95%CI=0.932～1.000)，我們得到了FNA-Tg濃度為98.5μg/L的診斷截斷值，該值具有86.27%的診斷靈敏度以及100.00%特異度，提示對于PTC患者的淋巴結(jié)診斷，以FNA-Tg濃度檢測方法具有重要價值。而FNA-Tg濃度檢測方法的缺點也較為明顯，如僅有部分轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)中僅有少數(shù)甲狀腺濾泡時，穿刺洗脫液中Tg濃度同樣可能偏高，誤診依舊存在。

本研究將兩種方法結(jié)合，進(jìn)行了聯(lián)合診斷研究，結(jié)果顯示：聯(lián)合組特異度、約登指數(shù)明顯高于A、B兩組(P<0.05)，A組陰性預(yù)測值、靈敏度明顯低于B組與聯(lián)合組(P<0.05)，陽性預(yù)測值聯(lián)合組明顯高于B組(P<0.05)，與A組無明顯差異(P>0.05)；以病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，A組檢驗方法Kappa值=0.103，B組檢驗方法Kappa值=0.280，兩組與病理學(xué)檢測標(biāo)準(zhǔn)一致性較差(P>0.05)；聯(lián)合組與病理學(xué)檢測結(jié)果存在一致性(P<0.05)，一致性一般(Kappa值=0.634)。本研究中單獨的FNAC與FNA-Tg檢測方法與病理學(xué)診斷表現(xiàn)出了診斷結(jié)果一致性低于聯(lián)合診斷方法，這與上文所述的兩種診斷方法缺點密切相關(guān)；兩種診斷方法結(jié)合后，可在最終診斷結(jié)果依據(jù)不足時進(jìn)行補充，如對于存在隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者而言，F(xiàn)NAC無法確診，但FNA-Tg檢測可給出定性證據(jù)，而當(dāng)患者出現(xiàn)血清Tg濃度過高時，F(xiàn)NA-Tg檢測方法的誤診可通過FNAC進(jìn)行補充診斷。研究結(jié)果顯示兩種方法結(jié)合與病理學(xué)檢測結(jié)果具有一致性，有效改善了兩者單一使用時的不一致性。

綜上所述，F(xiàn)NAC聯(lián)合FNA-Tg診斷方法與病理學(xué)診斷存在一致性，兩種方法結(jié)合可互補各自不足，對于PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷具有一定價值。