洪偉哲，劉蓬，陳躍鳳，鄭劍龍，肖琪，張丹慧，王志瓊

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州 510405）

耳鳴發(fā)病率高，是耳鼻喉科的臨床常見病。目前耳鳴的病因不明確，尚無公認的有效治療手段?，F(xiàn)今流行的耳鳴發(fā)病機制假說認為，耳鳴的發(fā)生源于聽覺系統(tǒng)病變，聽覺系統(tǒng)病變的必然結(jié)果是聽力下降[1-2]。但耳鳴患者中約有三分之一患者的純音測聽閾值處于正常范圍內(nèi)[3-4]，說明耳鳴與聽覺系統(tǒng)病變之間不一定存在必然聯(lián)系。耳鳴伴有睡眠障礙的情形臨床較常見，而基于中醫(yī)理論探討熬夜與耳鳴的相關性尚未見文獻報道。本研究對耳鳴患者發(fā)病前的睡眠情況及脾胃功能進行調(diào)查研究，探討睡眠不足（包括睡眠障礙及熬夜）和脾胃虛弱與耳鳴發(fā)病的關系，以期為研究耳鳴的病因和發(fā)病機制提供臨床資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2017年1月至2021年5月就診于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診的初診耳鳴患者，共收集443例。

1.2 診斷標準參照人民衛(wèi)生出版社出版的第9版教材《耳鼻咽喉頭頸外科學》[5]中耳鳴的定義：無外界聲源或外界刺激的情況下，主觀上感覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有響聲。

1.3 納入標準①符合耳鳴的診斷標準，且以耳鳴為第一主訴；②耳鳴病程≤1年；③依從性好，愿意配合調(diào)查的患者。

1.4 排除標準①因腫瘤或顱腦創(chuàng)傷等器質(zhì)性病變引起的耳鳴患者；②伴有嚴重的肝臟、腎臟、心腦血管疾病及其他器質(zhì)性疾病患者；③因各種原因不能完成必須的聽力學檢查的患者；④居住城市與廣州不在同一時區(qū)的患者；⑤不愿意或不能配合調(diào)查的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 一般資料收集收集符合納入標準的耳鳴患者的一般資料，主要包括性別、年齡、居住城市等。

1.5.2 填寫耳鳴問卷表填寫自制的耳鳴問卷表，內(nèi)容包括耳鳴的起病時間、耳鳴的部位、耳鳴的病程等，由?？漆t(yī)生詢問患者后進行填寫，并運用耳鳴評價量表（tinnitus evaluation questionnaire，TEQ）[6]評估患者的耳鳴嚴重程度。

1.5.3 填寫發(fā)病前的睡眠情況運用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[7-8]評定患者耳鳴發(fā)病前1個月的睡眠質(zhì)量。得分＞7分為有睡眠障礙，≤7分為無睡眠障礙；無睡眠障礙的耳鳴患者中，基于中醫(yī)理論，以晚上子時是否入睡為界限，將其分為熬夜（23時尚未入睡）和睡眠正常。

1.5.4 填寫脾胃功能量表采用劉鳳斌等[9]研制的脾胃功能量表對每位患者的脾胃功能（脾胃虛弱）進行量化評估。

1.5.5 聽力學檢測對所有入選患者行純音聽閾測定。根據(jù)聽力測定結(jié)果，以任一耳125～8 000 Hz的7個倍頻程中任一頻率聽閾大于25 dBHL（分貝聽力水平）者為有聽力下降。

1.6 統(tǒng)計方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊性時組間比較采用t檢驗，方差不齊時組間比較采用非參數(shù)檢驗，差異有統(tǒng)計學意義時進一步采用Kruskal-WallisH檢驗；睡眠質(zhì)量與耳鳴嚴重程度的相關性采用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料443例耳鳴患者中，男243例（占54.9%），女200例（占45.1%）；年齡14～79歲，平均（40.93±12.46）歲；耳鳴病程3～365 d，病程中位數(shù)120 d；伴聽力下降者307例（占69.3%），聽力正常者136例（占30.7%）。

2.2 發(fā)病前的睡眠狀態(tài)與耳鳴嚴重程度的關系

2.2.1 不同睡眠狀態(tài)的TEQ評分比較443例耳鳴患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量PSQI評分為（9.09±3.66）分，高于全國常模[9]的（3.88±2.52）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=24.68，P＜0.01）。發(fā)病前存在睡眠障礙者283例（占63.9%），無睡眠障礙患者160例（占36.1%），其中，熬夜者為106例（占23.9%），睡眠正常者54例（占12.2%）。經(jīng)檢驗，TEQ評分與PSQI評分符合正態(tài)分布，但方差不齊，Kruskal-Wallis檢驗結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義（H=204.7，P＜0.01），故可認為不同睡眠狀態(tài)的患者發(fā)病后耳鳴的嚴重程度不同。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前存在睡眠障礙和/或熬夜的患者發(fā)病后耳鳴的嚴重程度均顯著高于睡眠正常者，睡眠障礙的患者耳鳴嚴重程度又顯著高于熬夜者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1和圖1。

圖1 不同睡眠狀態(tài)的耳鳴評價量表（TEQ）評分比較Figure 1 Comparison of TEQ scores in patients at various sleep states

表1 耳鳴患者發(fā)病前3種睡眠狀態(tài)人數(shù)占比情況及耳鳴嚴重程度TEQ評分比較Table 1 Comparison of the proportion of patients with 3 kinds of sleep states and their tinnitus severity TEQ scores before onset of tinnitus

2.2.2 睡眠質(zhì)量與耳鳴嚴重程度的相關性經(jīng)Pearson相關性分析，耳鳴患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量PSQI評分與耳鳴嚴重程度TEQ評分呈正相關，相關系數(shù)為0.879（95%置信區(qū)間為0.827~0.931，P＜0.01），見圖2。

圖2 耳鳴評價量表（TEQ）評分與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分的線性相關分析Figure 2 Linear correlation analysis between TEQ scores and PSQI scores

2.3 脾胃功能評分與全國常模比較443例耳鳴患者發(fā)病前的脾胃功能得分為（39.80±9.92）分，顯著高于全國常模[10]的（7.04±1.92）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=60.23，P＜0.01），表明耳鳴患者普遍存在脾胃虛弱表現(xiàn)。

2.4 聽力下降與耳鳴嚴重程度的關系443例耳鳴患者中，聽力下降組與聽力正常組的TEQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 耳鳴患者聽力下降組與聽力正常組發(fā)病前的TEQ評分比較Table 2 Comparison of TEQ scores before onset between tinnitus patients with hearing loss and tinnitus patients with normal hearing

表2 耳鳴患者聽力下降組與聽力正常組發(fā)病前的TEQ評分比較Table 2 Comparison of TEQ scores before onset between tinnitus patients with hearing loss and tinnitus patients with normal hearing

組別聽力下降組聽力正常組例數(shù)/例307 136 TEQ評分/分11.55±3.83 11.83±3.79 t值0.720 P值0.470

2.5 有無聽力障礙耳鳴患者發(fā)病前睡眠情況比較根據(jù)聽力結(jié)果將耳鳴患者分為聽力下降組[307例（69.3%）]和聽力正常組[136例（30.7%）]，對2組患者睡眠障礙和熬夜占比情況的卡方檢驗結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結(jié)果見表3。聽力下降組與聽力正常組的PSQI評分的t檢驗結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結(jié)果見表4。

表3 耳鳴患者聽力下降組與聽力正常組發(fā)病前睡眠情況比較Table 3 Comparison of sleep status before onset between tinnitus patients with hearing loss and tinnitus patients with normal hearing [例（%）]

表4 耳鳴患者聽力下降組與聽力正常組發(fā)病前的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分比較Table 4 Comparison of PSQI scores before onsetbetween tinnitus patients with hearing loss group and normal hearing group

表4 耳鳴患者聽力下降組與聽力正常組發(fā)病前的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分比較Table 4 Comparison of PSQI scores before onsetbetween tinnitus patients with hearing loss group and normal hearing group

組別聽力下降組聽力正常組例數(shù)/例307 136 PSQI評分/分8.96±3.72 9.40±3.49 t值1.187 P值0.236

3 討論

耳鳴是患者感知的一種主觀感受，目前尚無明確有效的耳鳴客觀檢查方法，通過問卷和量表將耳鳴患者的主觀感受量化，并對其嚴重程度進行評估是有效的手段和工具。耳鳴評價量表（TEQ）是國內(nèi)中、西醫(yī)界一致推薦使用的耳鳴程度評估標準[11-12]，有較好的信度和效度[13-14]，故本研究中使用TEQ作為耳鳴嚴重程度的評估工具。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）是國內(nèi)外最常運用的評估睡眠質(zhì)量的量表之一，研究證明PSQI具有較好的信度、效度，可用于對患者的睡眠質(zhì)量的綜合評價[9]。

睡眠障礙是耳鳴人群中常見的問題。現(xiàn)有的睡眠與耳鳴的相關性研究主要著重于耳鳴導致睡眠障礙的這一方面，但此類研究中并不乏發(fā)病前患者就已經(jīng)存在睡眠障礙的情況。那么，究竟是睡眠障礙引起了耳鳴，還是耳鳴引起了睡眠障礙？以下對本次研究結(jié)果進行探討。

3.1 睡眠不足的含義探討睡眠不足指睡眠不能滿足身體的需要。從中醫(yī)角度而言，睡眠不足應包括熬夜和睡眠障礙兩個方面。其中，睡眠障礙即失眠，具體表現(xiàn)為入睡困難，淺睡易醒，可造成睡眠不足?！鹅`樞·口問》篇指出：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑。”人與自然是一個有機統(tǒng)一的整體，人的陰陽變化應該與自然界的陰陽變化相適應，子時是陰陽交替之時，是一天中陰氣最盛的時候，也是睡眠的最佳時機。若進入子時后仍未入睡，便是熬夜，熬夜會擾動陽氣，導致“陽不入陰”而造成睡眠效率降低，從而影響睡眠質(zhì)量。目前關于熬夜與耳鳴發(fā)病的關系尚未見文獻報道。

3.2 睡眠不足與耳鳴發(fā)病的關系本研究發(fā)現(xiàn)，87.8%（389/443）耳鳴患者發(fā)病前存在睡眠不足，耳鳴患者的PSQI評分顯著高于全國常模（P＜0.01），即耳鳴患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量明顯低于普通人群，說明睡眠不足是耳鳴發(fā)病的危險因素。進一步研究發(fā)現(xiàn)，過去的睡眠質(zhì)量狀況與耳鳴的嚴重程度呈正相關（P＜0.01），提示發(fā)病前睡眠質(zhì)量越差，耳鳴越嚴重，與其他文獻報道[15]結(jié)果一致。

臨床上不少耳鳴患者就診時常訴耳鳴聲令其難以入睡甚至徹夜難眠，意欲尋求一種治療方法消除耳鳴而令其能安靜入睡，這種想法無疑是將耳鳴當成了睡眠障礙的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，60.9%（283/443）耳鳴患者發(fā)病前存在睡眠障礙，由此推斷耳鳴患者睡眠障礙患病率高的原因可能并非耳鳴導致的，而是大部分患者發(fā)病前就已經(jīng)存在睡眠障礙。發(fā)病后安靜環(huán)境下聞及枯燥乏味的耳鳴聲或使患者的睡眠質(zhì)量變得更差，但因耳鳴所致睡眠障礙者應該只占小部分，至于有多少是發(fā)病后才出現(xiàn)的睡眠障礙，有待進一步研究。基于此，耳鳴伴睡眠障礙患者的治療應重視向患者闡明耳鳴與睡眠障礙之間的因果關系，消除患者認識誤區(qū)，減輕患者心理負擔，再輔以藥物治療等方法改善患者睡眠質(zhì)量，隨著睡眠的改善耳鳴也會逐漸減輕；倘若執(zhí)著于通過減輕或消除耳鳴來改善睡眠質(zhì)量，則可能是倒果為因，難以取得良好效果。

3.3 耳鳴患者有無聽力下降的睡眠情況比較耳鳴患者常伴有聽力下降，本研究443例耳鳴患者中有聽力下降者占69.3%，與文獻報道[3-4，16]相似。根據(jù)西醫(yī)的耳鳴發(fā)病機制假說，耳鳴產(chǎn)生多是聽覺系統(tǒng)損傷引起的，而聽覺系統(tǒng)損傷的必然結(jié)果是聽力下降。現(xiàn)有的睡眠障礙與耳鳴的相關性研究局限于無聽力障礙的耳鳴患者，對于有聽力障礙的耳鳴患者往往認為聽力障礙是導致耳鳴發(fā)生的直接病因，忽略這類患者的耳鳴與睡眠的關系。本研究結(jié)果顯示聽力下降與耳鳴嚴重程度無相關性，楊靜等[17]、陳秀蘭等[18]用耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）分析耳鳴患者的聽力損失情況與耳鳴的嚴重程度關系的研究也得出類似結(jié)論，說明伴有聽力下降并不會加重耳鳴的嚴重程度，由此推斷耳鳴的嚴重程度與聽覺系統(tǒng)本身的病變程度關系不大。聽力下降組和聽力正常組的對比研究顯示，兩組耳鳴患者發(fā)病前睡眠障礙、熬夜的占比及PSQI評分均無顯著性差異（P＞0.05），說明無論是否出現(xiàn)聽力下降，睡眠不足可能是耳鳴發(fā)病的主要原因之一。

3.4 睡眠不足導致耳鳴發(fā)病的機理探討《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“胃不和則臥不安”，說明睡眠與脾胃之間的關系很密切，脾胃功能的好壞與睡眠情況密切相關。本研究結(jié)果顯示，87.8%（389/443）耳鳴患者發(fā)病前存在睡眠不足的情況，其脾胃功能量表評分顯著高于全國常模（P＜0.01），即耳鳴患者的脾胃功能明顯比普通人群差，說明不僅脾胃功能失調(diào)（胃不和或脾胃虛弱）會導致臥不安，反過來也一樣，睡眠不足也會影響脾胃功能，導致胃不和或脾胃虛弱。

《素問·脈解》將耳鳴的病機概括為“陽氣萬物盛上而躍”；《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！边M一步強調(diào)“胃中空”是導致“陽氣萬物盛上而躍”的根本原因，即脾胃虛弱是造成陰陽升降失常以致耳鳴的關鍵，有多項研究表明脾胃虛弱型已成為現(xiàn)代耳鳴中醫(yī)證候分型中的常見證型[19-21]。

熬夜和睡眠障礙會造成睡眠不足，久之則致脾胃失調(diào)，脾胃虛則濁陰上盛，清陽上躍，形成“陽氣萬物盛上而躍”的局面，最終導致耳鳴的發(fā)病。但客觀存在的睡眠障礙往往較能主觀控制的熬夜更易讓人煩惱，引起負性情緒而進一步損傷脾胃功能，從而加重耳鳴病情。良好的睡眠能使人精神充沛，擁有一個良好的心理狀態(tài)，減輕不適癥狀，而睡眠不足是焦慮、抑郁等精神健康問題的一個風險因素[22-23]，睡眠不足對耳鳴嚴重程度的影響可能通過睡眠本身及其引起的負性情緒介導而致。

綜上所述，本研究對443例耳鳴患者發(fā)病前的睡眠情況和脾胃功能進行研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)病前的睡眠質(zhì)量與發(fā)病后耳鳴的嚴重程度呈正相關，發(fā)病前存在睡眠不足可能對耳鳴的發(fā)病有影響；有無聽力障礙耳鳴患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量無明顯差異，提示無論是否出現(xiàn)聽力下降，睡眠不足可能是耳鳴發(fā)病的主要原因之一，其機理可能與睡眠不足導致脾胃虛弱有關。因此，保持良好的睡眠質(zhì)量和睡眠習慣對耳鳴的防治具有重要意義。