羅 聰 陳 浩 昝 坤 張尊勝

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是臨床中常見的急危重癥，約占腦卒中總數(shù)的5%，其中動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)約占SAH的85%[1]。遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)是aSAH后的主要并發(fā)癥之一，在首次出血的患者中發(fā)生概率大約在30%左右[2]。DCI可表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，并且可進(jìn)展為腦梗死。對(duì)于其發(fā)生機(jī)制，一直以來，DCI被認(rèn)為是腦血管痙攣的直接結(jié)果，然而，最近研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生可能由多種病理生理機(jī)制參與[3]。其中，神經(jīng)炎癥反應(yīng)被認(rèn)為可以促進(jìn)DCI的發(fā)生[4，5]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，血中炎癥標(biāo)志物濃度升高與aSAH不良預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)[6，7]。

中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)是一種易獲得且經(jīng)濟(jì)的炎癥標(biāo)志物，近年來，被報(bào)道與多種疾病的預(yù)后具有相關(guān)性，包括腦出血和腦缺血以及心肌梗死[8～10]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)NLR是蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生DCI的預(yù)測(cè)指標(biāo)[11,12]。然而，NLR動(dòng)態(tài)改變對(duì)于aSAH后DCI卻鮮有研究。本研究的目的在于對(duì)aSAH患者外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR的變化進(jìn)行分析，探討其與DCI之間的關(guān)系，同時(shí)判斷其預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2019年12月～2020年12月收治的123例aSAH患者的臨床資料，根據(jù)患者入院后DCI的發(fā)生情況，將患者分為DCI組(48例)和非DCI組(75例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血；②通過CT血管成像或者數(shù)字減影血管造影檢查確診的動(dòng)脈瘤；③發(fā)病后24h內(nèi)入院；④入院后72h內(nèi)接受開顱夾閉手術(shù)或血管內(nèi)栓塞治療；⑤患者年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；②合并嚴(yán)重的心臟、肝臟、肺等重要臟器功能不全患者；③合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病患者；④入院前接受免疫調(diào)節(jié)治療，如糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑；⑤合并感染；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦臨床資料不全。DCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，如肌力下降、失語、意識(shí)水平下降(格拉斯哥昏迷評(píng)分下降2分以上)。復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)新的低密度區(qū)，且排除手術(shù)、腦積水等原因造成[2]。

2.資料收集:收集患者的基本資料，包括性別、年齡、既往吸煙(累及吸煙超過6個(gè)月且每天吸煙1支以上)、飲酒(每日飲酒量≥5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯，1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯約含12g乙醇[13])、高血壓(根據(jù)《高血壓基層診療指南(2019年)》[14]診斷)、糖尿病(根據(jù)《2型糖尿病基層診療指南(實(shí)踐版·2019)》[15]診斷)、高脂血癥(既往服用降脂類藥物，或入院LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥6.2mmol/L)、腦梗死病史、動(dòng)脈瘤位置、手術(shù)方式、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)[16]、Hunt-Hess分級(jí)[17]、世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(WFNS)分級(jí)量表[18]、改良Fisher分級(jí)[19]、記錄所有患者入院平均動(dòng)脈壓、入院時(shí)、3±1天、6±1天、9±1天的血常規(guī)指標(biāo)，采用Sysmex XN 2000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算患者的NLR，采用Cobas 8000全自動(dòng)生化免疫分析儀及其配套試劑檢測(cè)血糖、白蛋白、血脂。

結(jié) 果

1.一般臨床資料比較：DCI組與非DCI組性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥、高血壓、既往腦梗死、動(dòng)脈瘤的位置及大小、手術(shù)方式、改良Fisher分級(jí)、入院時(shí)淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DCI組Hunt-Hess分級(jí)、WFNS分級(jí)、NLR、入院平均動(dòng)脈壓、血小板、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于非DCI組，而DCI組GCS評(píng)分低于非DCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.運(yùn)用重復(fù)測(cè)量方差分析不同時(shí)間中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR:(1)不同時(shí)間點(diǎn)DCI組與非DCI組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR隨時(shí)間變化趨勢(shì)有差別(P<0.05)。(3)進(jìn)一步行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，DCI組患者各個(gè)時(shí)間中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR均高于非DCI組患者，且呈上升趨勢(shì)，在第6±1天達(dá)到高峰(平均值差分別為3.135、7.097，P值分別為0.000、0.000)。DCI組入院后淋巴細(xì)胞數(shù)均低于非DCI組，且呈下降趨勢(shì)，并在3±1天降至最低(平均值差值分別為-0.208，P值為0.003)，詳見表2。

表2 非DCI組與DCI組中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR變化

3.利用ROC曲線評(píng)估各變量對(duì)于DCI的最佳截?cái)嘀担簱?jù)表1結(jié)果，選擇單因素分析有意義的GCS評(píng)分、Hunt-Hess分級(jí)、WFNS分級(jí)、入院時(shí)平均動(dòng)脈壓、血小板計(jì)數(shù)、同時(shí)納入入院、入院后3±1天、6±1天、9±1天 NLR。利用軟件繪制ROC曲線功能，算出上述9個(gè)變量的預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生DCI的最佳截?cái)嘀导凹s登指數(shù)。詳見表3，圖1。

圖1 NLR用于輔助診斷DCI的ROC曲線

4.確定NLR與DCI發(fā)生的相關(guān)性：根據(jù)表3中的最佳截?cái)嘀?，將血小板?jì)數(shù)、GCS評(píng)分、Hunt-Hess分級(jí)、WFNS分級(jí)、入院時(shí)平均動(dòng)脈壓轉(zhuǎn)換為二分類變量，考慮到不同時(shí)間點(diǎn)NLR值在時(shí)間上存在交互作用，且臨床上入院后3±1天NLR距離發(fā)病時(shí)間較近，有利于早期診斷，又根據(jù)ROC曲線其臨床預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于入院時(shí)NLR，僅將入院后3±1天NLR轉(zhuǎn)換為二分類變量(表4)。建立NLR關(guān)于DCI發(fā)生的二元Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)入院后3±1天NLR為DCI發(fā)>生的預(yù)測(cè)因素。(OR=12.202，95%CI：4.777～31.167，P=0.000) 在控制年齡、性別后，發(fā)現(xiàn)NLR值與DCI發(fā)生仍具有相關(guān)性。(OR=12.108，95% CI： 4.661～31.454，P=0.000) 進(jìn)一步控制GCS評(píng)分、WFNS評(píng)分等變量的影響，發(fā)現(xiàn)NLR仍對(duì)DCI的發(fā)生顯著相關(guān)(OR=11.103，95%CI：3.777～32.117，P=0.000)，詳見表5。

表3 預(yù)測(cè)aSAH患者DCI發(fā)生的變量的最佳截?cái)嘀导凹s登指數(shù)

表4 可能影響DCI發(fā)生的因素及賦值

表5 NLR對(duì)于DCI的相關(guān)性分析

討 論

對(duì)于aSAH患者，DCI是被認(rèn)為是患者預(yù)后不良的主要因素[20]。本研究通過單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非DCI組比較，DCI組患者在血小板計(jì)數(shù)、平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、入院時(shí)、3±1天、6±1天、9±1天 NLR等值上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)均反映腦損傷的嚴(yán)重程度，同時(shí)GCS評(píng)分作為反映意識(shí)障礙程度的評(píng)分也可以從側(cè)面反映顱內(nèi)損傷的嚴(yán)重情況，既往研究顯示，WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)越高，發(fā)生DCI的概率越大[21]。這與本研究結(jié)果一致，同時(shí)說明aSAH患者入院時(shí)腦損傷越嚴(yán)重，DCI發(fā)生概率越高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)DCI組患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓和血小板計(jì)數(shù)均高于非DCI組，F(xiàn)aust等[22]研究證實(shí)，aSAH患者中較高的平均動(dòng)脈壓與患者DCI及不良預(yù)后之間具有相關(guān)性。其病理生理機(jī)制可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，兒茶酚胺分泌過多導(dǎo)致。Kasius等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在aSAH患者中發(fā)生DCI患者的血小板計(jì)數(shù)明顯高于非DCI患者，并建議進(jìn)一步研究是否可以加用抗血小板藥物來預(yù)防或治療DCI患者，但其病理生理機(jī)制目前尚不明確，有待于進(jìn)一步研究。

盡管DCI的發(fā)病機(jī)制雖尚未完全明確，但研究表明炎癥在aSAH后DCI的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[24]。其內(nèi)在的病理生理機(jī)制可能包括當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂后，炎性反應(yīng)隨之而來，具體為中性粒細(xì)胞在起病后大量進(jìn)入受損腦組織[25]，與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，進(jìn)一步導(dǎo)致了腦水腫，低灌注，微循環(huán)障礙[26]。同時(shí)，有研究表明，中性粒細(xì)胞升高，基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)隨之升高，而MMP-9目前被認(rèn)為是損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜啟動(dòng)因子之一，破壞血-腦脊液屏障(blood brain barrier，BBB)，亦可以加重腦損傷[27]。而BBB的破壞使外周血中性粒細(xì)胞在腦內(nèi)大量募集，導(dǎo)致顱內(nèi)炎性反應(yīng)進(jìn)一步被放大，這一惡性循環(huán)可能加快DCI的發(fā)生、發(fā)展。此外，隨著全身炎性反應(yīng)的加劇，淋巴細(xì)胞數(shù)出現(xiàn)減少及活性抑制，而淋巴細(xì)胞在aSAH后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中又被認(rèn)為參與腦損傷的保護(hù)機(jī)制，特別是淋巴細(xì)胞中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory cells,Tregs)，可以抑制免疫的過度激活[28]。其細(xì)胞數(shù)的下降導(dǎo)致炎性反應(yīng)的加重，從而加重腦損傷。NLR反映中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的平衡，綜合反映機(jī)體的免疫狀況。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)外周血NLR對(duì)DCI具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[11，12]。

本研究中DCI組入院時(shí)NLR高于非DCI組，通過入院時(shí)NLR去預(yù)測(cè)DCI發(fā)生，AUC為0.627，當(dāng)NLR為7.70時(shí)，敏感度及特異性最佳，敏感度為73%，特異性為55%，表明入院時(shí)NLR對(duì)于DCI具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，這與既往研究相一致。然而，炎癥是進(jìn)行性進(jìn)展的，本研究比較aSAH患者在不同時(shí)間點(diǎn)NLR及其隨時(shí)間的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)NLR在疾病發(fā)展過程中是動(dòng)態(tài)改變的，且DCI組與非DCI組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均有所升高，但非DCI組在9±1天左右降至入院時(shí)水平，而DCI組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平仍處于較高水平，兩組之間中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)隨時(shí)間變化趨勢(shì)上存在差異。同樣，DCI組NLR水平始終高于非DCI組，且兩組患者NLR隨時(shí)間變化在趨勢(shì)上存在差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，入院后3±1天 NLR比入院時(shí)的NLR能更好預(yù)測(cè)DCI的發(fā)生，且在控制其他危險(xiǎn)因素后，3±1天NLR仍為DCI發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，也從側(cè)面說明炎性反應(yīng)的進(jìn)行性加重與DCI發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)于淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，DCI組患者在入院后的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于非DCI組，兩組隨時(shí)間改變趨勢(shì)存在差異。其淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的進(jìn)行性下降可能與DCI組患者存在更強(qiáng)的炎性反應(yīng)及免疫功能紊亂有關(guān)。

但由于本研究為回顧性研究，可能存在一定的選擇偏倚，且在本研究中對(duì)于入組的危重患者，其中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的數(shù)值不可避免地受多種因素的干擾，包括感染，院內(nèi)糖皮質(zhì)激素的使用。其次，本研究樣本量較小且為單中心研究，所得結(jié)論期待多中心、大樣本量的臨床研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究通過觀察外周血中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及NLR的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估其與DCI的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)NLR進(jìn)行性升高與DCI的發(fā)生有關(guān)。此外,本研究發(fā)現(xiàn)入院后3±1天 NLR較入院時(shí)對(duì)DCI的預(yù)測(cè)價(jià)值更大，且在控制混雜變量后，入院3±1天 NLR仍是DCI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。