吳紅雪 王厚清 燕憲亮 許 鐵

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多種病因?qū)е乱让府惓＜せ?，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)。AP作為常見的急腹癥之一，約30%患者可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)，總體病死率較高，已經(jīng)嚴(yán)重影響我國人民的身體健康及生活質(zhì)量[1]。中華醫(yī)學(xué)會根據(jù)美國亞特蘭大修訂標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我國病情，將AP分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately SAP，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[1，2]。

SAP常伴隨胰腺或胰周壞死，病死率高達(dá)30%[3]。在疾病發(fā)展過程往往并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，繼而導(dǎo)致膿毒癥、膿毒癥休克、多器官障礙綜合征(MODS)[4]。SAP早期可由于炎性細(xì)胞過度激活，炎性因子增多，使毛細(xì)血管通透性增加，內(nèi)皮功能破壞，導(dǎo)致凝血功能障礙，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙[5]。另有研究表明，SAP膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展與腸道細(xì)菌移位、炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子作用、微循環(huán)障礙、免疫抑制等因素有關(guān)[6]。因此，本研究主要探討SAP與病原菌特征、凝血功能及微循環(huán)改變的關(guān)系。

對象與方法

1.研究對象:回顧性收集2017年1月～2021年6月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU住院的SAP患者的病例資料，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入SAP患者120例，按膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為膿毒癥組50例和非膿毒癥組70例[7]。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①符合中華醫(yī)學(xué)會制定的SAP診治指南；②SAP作為主要診斷；③年齡為18～80歲；④入院前未進(jìn)行抑酸抑酶補(bǔ)液等常規(guī)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)使用抗生素、激素等治療者；③伴有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能異常、免疫缺陷及惡性腫瘤等疾?。虎芙谟兄卮笫中g(shù)、外傷感染史等。

3.方法:收集所有納入患者一般資料，包括年齡、性別、病因、合并癥、急性生理學(xué)和慢性健康評估(APACHE Ⅱ)及格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)。將SAP患者的標(biāo)本送至常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，送檢標(biāo)本來源于血液、痰液、深靜脈導(dǎo)管、胰腺周圍滲液等。來自同一患者或同一標(biāo)本的病原體株數(shù)不做重復(fù)計(jì)數(shù)。并在患者入院24h內(nèi)，于清晨抽取空腹靜脈血3ml，采用全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)，分別檢測血常規(guī)、凝血功能，包括血小板(PLT)、血細(xì)胞比容(HCT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen)與D-二聚體(D-Dimer，D-Di)；采用羅氏Cobas C701全自動生化分析儀(太原金域臨床檢驗(yàn)有限公司)檢測生化指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)；采用酶聯(lián)免疫吸附法(美國Beckman Coulter公司)進(jìn)行T細(xì)胞因子檢測，包括白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素8(interleukin-8,IL-8)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)。抽取患者橈動脈或股動脈血0.5ml，采用血?dú)夥治鰞x(美國Beckman Coulter公司)檢測乳酸水平。所有患者在常規(guī)治療2周后，按照相同方法重復(fù)檢測以上指標(biāo)。

結(jié) 果

1.兩組患者基線資料比較:兩組患者的性別占比、病因及合并基礎(chǔ)疾病比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，膿毒癥組患者與非膿毒癥組患者比較，年齡及APACHEⅡ評分明顯偏高，GCS評分明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組SAP患者基線資料比較

2.兩組患者病原菌分布情況:膿毒癥組50例患者共分離出130株致病菌，其中革蘭陰性菌占病原菌總數(shù)的80.77%(105/130),革蘭陽性菌占19.23%(25/130)；非膿毒癥組共分離出87株致病菌，其中革蘭陰性菌占病原菌總數(shù)的79.31%(69/87)，革蘭陽性菌占20.69%(18/87)，詳見表2。

表2 兩組患者病原菌分布情況

3.兩組患者24h內(nèi)血液學(xué)指標(biāo)比較:與SAP非膿毒癥組比較，膿毒癥組24h內(nèi)指標(biāo)CRP、PCT、IL-6、IL-8、TNF-α、乳酸、HCT及凝血功能指標(biāo)(PT、APTT、D-Di、FIB)較非膿毒癥組均明顯升高(P<0.05)，PLT水平明顯降低(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者24h內(nèi)血液學(xué)指標(biāo)比較

4.兩組患者2周后血液學(xué)指標(biāo)比較：與SAP非膿毒癥組比較，膿毒癥組患者2周后血液學(xué)指標(biāo)CRP、PCT、IL-6、IL-8、TNF-α、HCT、及凝血功能指標(biāo)(PT、APTT、D-Di、FIB)明顯升高(P<0.05)，PLT水平明顯降低(P<0.05)，但兩組患者的血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者2周后血液學(xué)指標(biāo)比較

討 論

SAP是由少數(shù)AP患者的胰腺出現(xiàn)出血、壞死，繼發(fā)感染、腹膜炎甚至休克等進(jìn)展而成的，病死率較高。SAP病程大致可以分為3期：①急性反應(yīng)期：指發(fā)病2周內(nèi)，可伴有休克、呼吸功能及腎功能障礙等并發(fā)癥；②全身感染期：發(fā)病2周至2個(gè)月，以全身感染為主要表現(xiàn)；③殘余感染期：發(fā)病2個(gè)月以后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或者腹腔內(nèi)的殘余膿腔，進(jìn)一步繼發(fā)腹腔內(nèi)的感染[8]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，AP的診斷及治療效果方面也已得到顯著提高，但SAP繼發(fā)感染后的病死率仍然較高。而目前SAP的主要死亡原因是繼發(fā)感染所引起的多器官衰竭[9]。因此分析SAP合并膿毒癥的病原菌分布特點(diǎn)，探討其與凝血功能、微循環(huán)的關(guān)系對早期診斷及評估SAP患者的嚴(yán)重程度有深遠(yuǎn)的意義。

SAP發(fā)作時(shí)，腸道細(xì)菌移位的發(fā)生(即腸道細(xì)菌或其內(nèi)毒素穿過腸黏膜屏障進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)和門脈系統(tǒng)，然后侵犯體循環(huán)及腸外器官)，引起腸外器官感染甚至損傷，繼發(fā)多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致膿毒癥[10]。Li等[11]通過16SrDNA依賴性技術(shù)追蹤AP患者外周血細(xì)菌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者外周血中存在多種腸道致病菌，其中主要是革蘭陰性菌，包括腸桿菌屬、假單胞菌屬等。在既往動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中，在AP期間，血液播散、腸系膜淋巴結(jié)擴(kuò)散、以及膽道或腹腔液可能是細(xì)菌從腸腔擴(kuò)散至腸外器官的主要途徑。然而，Stefan等[12]通過小鼠實(shí)驗(yàn)說明腸道細(xì)菌的移位可能主要是是通過腸系膜淋巴結(jié)擴(kuò)散發(fā)生的，且細(xì)菌易位主要來源于小腸。本研究回顧性分析了120例SAP胰腺炎患者的病例資料，所有患者常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本來源于血液、痰液、深靜脈導(dǎo)管、胰腺周圍滲液等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SAP合并膿毒癥組50例患者中共分離出130株致病菌，其中以革蘭陰性菌為主(105株，80.77%),且腸桿菌屬及假單胞菌屬占比最高；革蘭陽性菌25株(19.23%)，且金黃色葡萄球菌占比最高(13.85%)。SAP非膿毒癥組共分離出87株致病菌，同樣以革蘭陰性菌為主(69株，79.31%)，而革蘭陽性菌占18株(20.69%)。這與上述研究結(jié)果較為一致。

AP是胰腺的一種急性炎性反應(yīng)，主要是由于胰液中的各種酶被激活、炎性細(xì)胞浸潤以及胰腺組織壞死引起的。有研究表明，IL-6是機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷、感染、休克時(shí)導(dǎo)致多器官功能衰竭的重要啟動因子之一。然而，在AP急性期反應(yīng)中，IL-6作為一種重要的炎性介質(zhì)，它可以刺激CRP和PCT的產(chǎn)生[13]。IL-6水平在評估AP病情嚴(yán)重程度上有較高的敏感度和特異性，因此，在AP早期，IL-6水平會明顯升高，CRP和PCT水平也會隨之升高，且隨著病情加重，其升高水平也會逐漸增加。本研究顯示，SAP膿毒癥組患者血清IL-6、CRP及PCT水平均明顯高于非膿毒癥組(P<0.05)。IL-8主要由單核-吞噬細(xì)胞產(chǎn)生，其主要生物學(xué)活性是激活中性粒細(xì)胞，兩者接觸后中性粒細(xì)胞發(fā)生形態(tài)變化，定向游走至機(jī)體反應(yīng)部位并釋放一系列產(chǎn)物，最終導(dǎo)致炎性反應(yīng)。TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，作為一種炎性介質(zhì)，其對機(jī)體炎性反應(yīng)具有雙重作用：適量釋放時(shí)可提高機(jī)體對病原菌的清除力，促進(jìn)組織修復(fù)，過量釋放對機(jī)體則產(chǎn)生強(qiáng)烈的毒性作用[14]。Gulcubuk等[15]得出結(jié)論，在SAP發(fā)生時(shí)，TNF-α水平明顯升高，且與SAP病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。張寶安等[16]研究表明，TNF-α表達(dá)水平的變化可以早期反映胰腺功能受損，TNF-α上升又可以促進(jìn)IL-8水平的升高，而IL-8的升高則提示病情已經(jīng)進(jìn)展到嚴(yán)重程度。本研究中，SAP膿毒癥組患者血清IL-8、TNF-α水平均明顯高于非膿毒癥組(P<0.05)。

近年來研究表明，有大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)了胰腺微循環(huán)障礙參與AP發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過程。血液流變學(xué)異常，如血液黏度增加、紅細(xì)胞聚集等，可造成胰腺局部微循環(huán)障礙，使胰腺由水腫向壞死性發(fā)展，從而促進(jìn)AP形成。高立生等[17]研究表明，AP時(shí)血清中血小板活化因子(PAF)含量升高，且病情越重，PAF含量越高。PAF是一種內(nèi)源性炎性介質(zhì)，通過某些受體介導(dǎo)活化血小板，具有致血小板聚集、增加血管通透性的作用。而PLT的表面富含磷脂和糖蛋白，可為凝血過程提供良好的反應(yīng)界面，因此血小板的激活是凝血形成的主要原因。王艷等[18]研究指出，SAP患者的PLT計(jì)數(shù)減少，持續(xù)降低則預(yù)后不佳，與胰腺炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

本研究中SAP膿毒癥組患者PLT計(jì)數(shù)水平均明顯低于非膿毒癥組(P<0.05)。這與上述研究結(jié)果一致。血黏度代表了血液的摩擦力，使血液流變學(xué)改變，血黏度升高可增加胰腺微循環(huán)的阻力，組織血流速度減慢，導(dǎo)致器官灌注不足，造成胰腺組織缺血、缺氧、壞死。而血乳酸是機(jī)體在低氧情況下通過糖酵解途徑生成，其代謝途徑主要是在有氧條件下通過肝臟代謝，血乳酸濃度反映的是組織發(fā)生代謝現(xiàn)象，持續(xù)的乳酸升高與病死率有明顯的相關(guān)性，機(jī)體處于低氧、低灌注狀態(tài)時(shí)會引起乳酸清除率下降，動脈血中乳酸含量顯著升高。SAP膿毒癥組患者的血乳酸水平在發(fā)病24h內(nèi)顯著高于非膿毒癥組(P<0.05)，但在2周后兩組患者的血乳酸水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HCT是全血黏度的重要影響因素之一，HCT升高，提示血液處于高黏度狀態(tài)，容易形成血栓，影響胰腺微循環(huán)。SAP膿毒癥組患者的HCT水平顯著高于非膿毒癥組(P<0.05)。說明SAP并發(fā)膿毒癥患者更容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙。

Hidehiro等[19]研究發(fā)現(xiàn),SAP患者胰腺壞死后的血漿中組織因子(TF)水平升高。而TF廣泛表達(dá)于各種組織，是外源性凝血途徑的啟動因子，其機(jī)制是TF與血漿中的鈣離子、Ⅶ因子共同形成復(fù)合物，通過一系列反應(yīng)最終啟動外源性凝血途徑。而SAP患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，膠原暴露，激活Ⅻ因子，通過級聯(lián)反應(yīng)啟動內(nèi)源性凝血途徑。而兩條凝血途徑的激活可導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)的激活以及出現(xiàn)微循環(huán)障礙[20]。凝血途徑被激活后，大量凝血因子被過度消耗，導(dǎo)致PT、APTT延長。其中PT代表外源性凝血途徑，APTT代表內(nèi)源性凝血途徑。研究中可見膿毒癥組患者的PT、APTT均較非膿毒癥組延長(P<0.05)。FIB是一種由肝臟細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白，是血漿中含量最多的凝血因子。FIB升高可以促進(jìn)血小板的聚集，使血液呈高凝狀態(tài)，同時(shí)也是血栓的重要衡量指標(biāo)。D-Di是纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，該值升高，說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。與非膿毒癥組比較，膿毒癥組患者在24h內(nèi)及2周后的FIB、D-Di水平明顯升高(P<0.05)。說明SAP合并膿毒癥患者更容易出現(xiàn)凝血功能紊亂及微循環(huán)障礙，且預(yù)后更差。

綜上所述，SAP患者感染主要以革蘭陰性菌為主。炎性因子、凝血功能等血液學(xué)指標(biāo)在SAP合并膿毒癥組患者中水平顯著升高，但血小板水平較之是降低的。且上述指標(biāo)的變化可早期診斷SAP患者的嚴(yán)重程度，可為SAP患者的病情評估提供可靠的依據(jù)，從而有效地治療SAP。