曹 站 宋 凱 萬 廣 梁秋冬

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要方式，療效顯著，手術(shù)目的包括改善髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，提高生活質(zhì)量[1]。目前，THA的手術(shù)方式多樣，哪種入路是最佳術(shù)式，醫(yī)學(xué)界還未有定論。后方入路(posterior approach，PA)是行THA最常用的手術(shù)方式，術(shù)中需離斷外旋肌群，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，容易后脫位，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)。近年來，隨著快速康復(fù)理念(enhanced recovery after surgery，Eras)推廣，髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)受到越來越多的關(guān)注，旨在盡可能地減少局部肌肉組織的損傷，加速患者康復(fù)。直接前方入路(direct anterior approach，DAA)因經(jīng)肌間隙進入，不離斷任何肌肉，損傷相對較小，逐漸被更多的臨床醫(yī)生青睞[2]。將2018年9月～2021年3月筆者醫(yī)院64例行雙側(cè)分期THA的患者作為研究對象，比較不同術(shù)式術(shù)后的早期療效和安全性，同時通過SF-36比較兩組手術(shù)的術(shù)后生活質(zhì)量差異。

對象與方法

1.一般資料：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)(BMI)<35kg/m2；②髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病、髖臼發(fā)育不良(CrowelⅠ～Ⅱ型)、股骨頭缺血性壞死(Ⅲ～Ⅳ期)等需要分期雙髖置換患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度骨質(zhì)疏松癥；②髖關(guān)節(jié)活動性感染；③無法完成隨訪。本研究回顧性分析2019年9月～2021年3月在筆者醫(yī)院骨科分期行雙側(cè)THA患者，共納入64例(128髖)患者，男性42例，女性22例；患者年齡28～69歲，平均46.8歲,BMI 27.6±3.55kg/m2。股骨頭缺血性壞死41例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例，強制性脊柱炎累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)10例；骨關(guān)節(jié)炎9例。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：EC-021-135),術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.手術(shù)方法：所有手術(shù)均采用插管全身麻醉，均由同一組醫(yī)生完成。(1)PA組：患者取側(cè)臥位，自髂后上棘外下方約5橫指，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子，向股骨干做長約9～15cm弧形切口。顯露闊筋膜張肌與臀大肌.鈍性分離臀大肌，離斷外旋肌群?！癟”形切開關(guān)節(jié)囊，內(nèi)旋脫位，股骨頸截骨，將股骨頭取出。打磨髖臼，調(diào)整髖臼角度置于前傾15°、外展40°，植入合適假體。患肢內(nèi)旋、屈曲，顯露股骨近端，逐級擴髓，置入股骨頭及股骨柄假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和各個方向活動度，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。(2)DAA 組：以髂前上棘下外側(cè)2cm，切口朝同側(cè)髕骨外側(cè)緣向遠(yuǎn)端延伸，順著闊筋膜張肌的走向，長度約8～10cm切口；暴露皮膚下半透明筋膜，在闊筋膜張肌外1/3鈍性分離肌束纖維，進入股直肌間隙，顯露關(guān)節(jié)囊，結(jié)扎或電凝旋股外側(cè)動脈；“T”形切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5cm處截骨，取出股骨頭；用髖臼銼打磨髖臼至骨松質(zhì)，調(diào)整角度后安裝髖臼杯，植入相應(yīng)的髖臼內(nèi)襯；屈膝內(nèi)收、外旋患肢顯露股骨近端，松解關(guān)節(jié)囊、梨狀肌和閉孔內(nèi)肌聯(lián)合腱，逐級擴髓，安裝股骨頭及股骨柄假體，比較雙下肢長度，檢查假體穩(wěn)定性個活動度；沖洗傷口，留置引流管，盡可能恢復(fù)自然解剖，逐層縫合關(guān)閉切口。

3.觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、術(shù)后髖臼前傾角和外展角、術(shù)后下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率、兩次手術(shù)時間間隔和下肢長度差異，簡式36項健康調(diào)查問卷(short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36)評分中心理成分摘要(psychological component summary，MCS) 和身體成分摘要(body composition summary，PCS)，術(shù)前及術(shù)后5天、3個月、6個月 Harris 評分和1天、3天、2周疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、肌酸激酶(CK)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。

結(jié) 果

1.兩組患者一般指標(biāo)比較：DAA組患者手術(shù)時間長于PA組，兩次手術(shù)時間間隔、手術(shù)切口長度、住院時間、術(shù)中出血量和下床活動時間均顯著小于PA組(P<0.05)，詳見表1。兩組術(shù)后各時間點的CRP和CK比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.兩組臨床療效比較：兩組術(shù)后髖臼假體位置前傾角、外展角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，且兩組臼杯假體均在外展30°～50°(圖1)。DAA組術(shù)后1天、3天的VAS明顯優(yōu)于PA組(P<0.05)，而術(shù)后2周的VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。兩組術(shù)后Harris評分均較術(shù)前明顯提高，DAA組術(shù)后1個月、3個月時 Harris 評分明顯高于PA組(P<0.01)，而術(shù)后6個月兩組 Harris 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3與術(shù)前比較，兩組術(shù)后LLD均改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。術(shù)后6個月DAA組MCS和PCS顯著優(yōu)于PA組(P<0.05，表4)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較

表2 兩組患者VAS、CRP和CK比較

圖1 兩組術(shù)后髖臼假體前傾角、外展角在安全區(qū)內(nèi)的分布

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Harris評分比較

表4 兩組生活質(zhì)量比較

3.并發(fā)癥比較：DAA組2髖骨折，行保守治療；6髖股外側(cè)皮神經(jīng)損傷后出現(xiàn)大腿外側(cè)局部皮膚麻木；2髖闊筋膜張肌損傷，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%(10/64)。PA組2髖早期脫位；2髖肌間靜脈血栓；2髖切口表面感染?？偛l(fā)癥發(fā)生率為9.4%(6/64)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.744，P=0.098)。

討 論

圖2 典型病例的術(shù)前、術(shù)后X線片A.術(shù)前；B.第1次術(shù)后；C.第2次術(shù)后

股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等累及雙髖關(guān)節(jié)的疾病，發(fā)展到終末期通常會導(dǎo)致雙髖關(guān)節(jié)活動受限，需要行THA改善關(guān)節(jié)功能。目前，對于雙側(cè)受累的患者，選擇一期還是分期行雙側(cè)THA仍未有明確的適應(yīng)證。有研究表明，同期置換的患者只需要接受一次麻醉，住院一次，這意味著總體住院時間更短，花費成本相對降低[3]。且同期置換在術(shù)中對下肢長度差異更容易把控，減少肢體長度差異過大的現(xiàn)象發(fā)生[4]。但是同期置換對于患者的創(chuàng)傷大，而且并發(fā)癥有增多的趨勢，如關(guān)節(jié)翻修、術(shù)后血腫、下肢血栓等，同時手術(shù)適應(yīng)證相對嚴(yán)格[5]。Schwarzkopf等[6]從術(shù)后并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、關(guān)節(jié)假體存活率等方面，對一期和分期雙側(cè)THA患者進行了23年的隨訪，結(jié)果顯示均可獲得令人滿意的長期臨床、放射和功能結(jié)果。本研究選擇分期置換，筆者認(rèn)為分期置換創(chuàng)傷小，術(shù)后關(guān)節(jié)功能的改善可以有效增加患者治療信心，對于二次手術(shù)是有利的。

手術(shù)入路是影響THA術(shù)后療效的重要因素，隨著微創(chuàng)外科越來越受關(guān)注，DAA入路因其微創(chuàng)性逐漸成為研究的熱點[7]。有大量文獻報道與傳統(tǒng)后入路比較，DAA入路具有出血少、輸血率低、手術(shù)時間短、住院時間段、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、功能恢復(fù)好等優(yōu)勢[8]。也有文獻報道不同的結(jié)果，DAA的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，特別是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷[9]。然而這些報道都只納入單側(cè)初次置換患者，對于DAA是否能在分期雙側(cè)置換中取良好的臨床療效仍有待于探究。

手術(shù)創(chuàng)傷是衡量手術(shù)入路的重要因素，CK及CRP已經(jīng)被證明是是評估肌肉損傷的可靠指標(biāo)[10]。Bergin等[11]前瞻性的納入57例DAA與PA，發(fā)現(xiàn)PA在術(shù)后麻醉復(fù)蘇時的CK是DAA的5.5倍，而術(shù)后第1天、第2天比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與之不同的是，Mjaaland等[12]發(fā)現(xiàn)，與DLA組比較，DAA組在術(shù)后第3天和第4天CK升高，在之后的時間點和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kyrill等報道，DAA組手術(shù)時間長于PA，但是DAA和PA在術(shù)后2h、1天、2周、6周CK和CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其認(rèn)為是DAA是有神經(jīng)和肌肉間隙進入的微創(chuàng)技術(shù)，但是肌肉在手術(shù)過程中也會因拉伸和無意中分離而受損，且DAA術(shù)中需要透視確定髖臼假體位置，耗費更多手術(shù)時間[13]。在本研究中兩組各時間點的CK及CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但DAA相較于PA組，更早下床活動，術(shù)后1天、3天的VAS更低，切口長度更短，這與Weber等[14]研究結(jié)果一致。兩組手術(shù)入路對于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織損傷差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是DAA在早期快速康復(fù)具有優(yōu)勢。筆者認(rèn)為，在微創(chuàng)外科和快速康復(fù)理念影響下，術(shù)中肌肉組織保護意識增強，操作更加精細(xì)化，總體上減小了手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)入路造成的差異不大。

本研究中DAA組出現(xiàn)2髖術(shù)中骨折為術(shù)中暴力所致；4髖股外側(cè)皮神經(jīng)損傷考慮手術(shù)切口設(shè)計偏內(nèi)所致；2髖闊筋膜張肌損傷為拉鉤壓迫所致。針對DAA并發(fā)癥問題，筆者總結(jié)以下經(jīng)驗：①建議采用側(cè)臥位，更容易屈膝內(nèi)收外旋患肢，便于股骨近端暴露，軀體垂直于地面，有助于術(shù)者對于假體位置判斷；②如果顯露不佳，可以松解股直肌附著點或者切斷部分股直肌反折頭，必要時可股骨頸截骨至閉孔外肌腱；③縫扎旋股外側(cè)動脈升支，電凝止血易在術(shù)中牽拉中再出血；④股骨顯露過程中不宜過度屈膝，避免因肌肉過度拉伸損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；⑤闊筋膜張肌肌膜切口距手術(shù)切口外1.5cm，避免因切口設(shè)計和術(shù)后縫合損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。

在髖關(guān)節(jié)功能方面，本研究證實，兩組術(shù)后1個月和3個月Harris 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，DAA組明顯高于PA組，而在術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明DAA在早期關(guān)節(jié)功能改善更加明顯。與Harris 評分結(jié)果不同，兩組患者術(shù)后6個月MCS和PCS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果提示DAA術(shù)后獲得更高的生活質(zhì)量，一方面源于身體功能的恢復(fù)，另一方面是患者自我感受和心理的提升。同時本研究中DAA組兩次手術(shù)時間間隔更短(P<0.05)，也表明得益于DAA的功能和生活質(zhì)量改善，增強了患者治療信心。Peng等[15]研究發(fā)現(xiàn),DAA組僅在術(shù)后6周Harris 評分高于PA組。Maldonado等[16]對205例DAA和PA進行前瞻性研究，結(jié)果表明，在超過2年隨訪中DAA組的SF-36精神和身體的評分均較高，其分析原因可能是DAA術(shù)中不需要離斷肌肉，潛在的提高了髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者在主觀和客觀上的感受良好。

正確的髖臼假體位置對于THA的成功至關(guān)緊要[17]。目前對髖臼理想位置，認(rèn)可最高的仍是“Lewinnek”安全區(qū)，當(dāng)臼杯前傾或外展過大時易導(dǎo)致假體脫位、撞擊，從而加快假體磨損，減少其使用壽命[18]。Zhao等[19]研究發(fā)現(xiàn)，DAA入路與其他入路在髖臼假體位置上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其認(rèn)為髖臼假體的位置不僅取決于術(shù)中的定位，還取決于功能性骨盆傾斜和矢狀面平衡，這與本研究的結(jié)果一致。但是本研究中DAA組在目標(biāo)區(qū)域的百分比高于PA，該結(jié)果表明DAA入路不會影響安放假體位置，且假體定位更加準(zhǔn)確。

綜上所述，DAA與PA在行THA時均能取得良好的近期療效，DAA入路切口小，術(shù)后疼痛輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，住院時間短，在THA術(shù)后早期快速康復(fù)中有優(yōu)勢，但其長期療效需要進一步評估。