賈麗娜 賈勝利 沈丹平

肺腺癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，早期予以積極診療對促進疾病轉歸具有重要臨床意義[1，2]?？v隔淋巴結轉移是肺腺癌病灶組織的主要轉移途徑，常會影響治療方案選擇[3]。CT是術前評估縱隔淋巴結轉移的主要手段，但其判定標準仍存在爭議。基于此，本研究對手術治療的120例Ⅰ～Ⅲ期肺腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，歸納總結肺腺癌縱隔淋巴結轉移規(guī)律，并建立肺腺癌縱隔淋巴結轉移的術前CT影像學Logistic回歸預測模型，旨在為其早期預測及指導臨床治療方案選擇提供參考依據。

對象與方法

1.資料收集：回顧性分析2019年1月～2020年12月在筆者醫(yī)院接受手術治療的120例肺腺癌患者的臨床資料，納入標準：①符合中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2018版)相關診斷標準，TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期[4，5]；②術中至少清掃3組以上縱隔淋巴結，且能明確腫瘤位置、大小，胸膜侵犯情況；③臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重心臟、腦、肺等疾病及其他部位惡性腫瘤者；②CT圖像質量差無法評估者。其中男性66例，女性54例；患者年齡為28～76歲，平均年齡為53.37±10.45歲，<60歲者55例，≥60歲者65例；全肺切除+縱隔淋巴結清掃/采樣48例，肺葉切除+縱隔淋巴結清掃/采樣72例。

2.研究方法：均于術前行飛利浦公司64排螺旋CT胸部掃描，螺距0.625mm，重建層厚3mm，間隔3mm，掃描條件120kV，100～120mA，增強CT選用相同掃描條件，造影劑選用碘克沙醇80～100ml，注藥后30s、70s進行能譜增強掃描。肺窗觀察，窗寬1200～1400Hu，窗位-700～-600Hu，縱隔窗350～400Hu，窗位40～50Hu。記錄CT影像表現，保證閱片結果準確性。同時通過工作站軟件測量腫瘤實性成分比例(consolidation tumor ratio，CTR)、淋巴結短徑、最大橫截面積等。分析術前臨床N分期(cN)與術后病理N分期(pN)一致性，肺門及縱隔淋巴結轉移規(guī)律，以及縱隔淋巴結轉移的術前CT影像學危險因素。以術后病理作為淋巴結轉移診斷金標準。傳統(tǒng)淋巴結轉移術前CT評判標準：淋巴結最大短徑>10mm，淋巴結伴有中央低密度壞死灶或邊緣環(huán)狀強化；或有3個以上淋巴結成簇聚集，短徑>8mm；或淋巴結包膜侵犯與周圍脂肪間隙分界不清。具備其中1項即診斷為淋巴結轉移[6，7]。

結 果

1.術前臨床N分期與術后病理N分期一致性：術前臨床N分期與術后病理N分期一致性一般(Kappa=0.413，P=0.000，表1)。

表1 肺腺癌術前臨床N分期與術后病理N分期一致性

2.肺門及縱隔淋巴結轉移規(guī)律：120例肺腺癌患者共清除淋巴結816組，術后病理證實，79例(65.83%)患者有淋巴結轉移，其中55例(45.83%)有縱膈淋巴結轉移，淋巴結N分期占比由高到低依次為N1+N2期37.50%(45/120)，N0期34.17%(41/120)，N1期20.00%(24/120)及N2期8.33%(10/120)。淋巴結轉移最常發(fā)生在第10組、4組及7組，占比依次為58.33%(70/120)、40.00%(48/120)及36.67%(44/120)。典型病例見圖1。第1組、2組、3組、5組、6組、8組、9組淋巴結轉移占比分別為8.33%(10/120)、15.83%(19/120)、2.50%(3/120)、18.33%(22/120)、21.67%(26/120)、9.17%(11/120)、5.00%(6/120)。

圖1 肺腺癌縱隔淋巴結轉移典型病例CT表現A.肺腺癌第4組淋巴結(右下段氣管旁淋巴結)轉移，伴右側胸積液;B.肺腺癌第7組淋巴結(隆突下淋巴結)轉移;C.右肺中葉腺癌伴第10組淋巴結(右側肺門淋巴結)轉移;D.肺腺癌右側肺門(第10組淋巴結)及隆突下淋巴結(第7組淋巴結)轉移

3.縱隔淋巴結轉移與術前CT影像學資料關系：縱隔淋巴結轉移患者胸膜凹陷征、分葉征、空洞征、毛刺征所占比例，以及CTR、淋巴結最大短徑、最大橫截面積等均明顯高于無縱隔淋巴結轉移者(P<0.05,表2)。

表2 縱隔淋巴結轉移與術前CT影像學資料關系

4.縱隔淋巴結轉移術前CT影像學危險因素分析：以有無縱隔淋巴結轉移為因變量(0=無，1=有)，納入上述縱隔淋巴結轉移與術前CT影像學資料關系分析結果中P<0.1的因素作為協變量，建立縱隔淋巴結轉移術前CT影像學危險因素Logistic回歸模型，進入模型標準為0.05，剔除標準為0.1，為盡可能避免多重共線性問題，采用Logistic向前逐步回歸法，最終得到回歸方程為Logit(P)=-15.694+0.791×CTR轉化+0.302×淋巴結最大短徑+0.043×淋巴結最大橫截面積+0.089×淋巴結最大橫截面動脈期增強CT值?？v隔淋巴結轉移術前CT影像學危險因素的分析結果，詳見表3。

表3 縱隔淋巴結轉移術前CT影像學危險因素分析結果

*CTR轉化為原始變量CTR×10，即CTR每增加0.1個單位，縱隔淋巴結轉移風險增加約120.6%

5.縱隔淋巴結轉移術前CT影像學聯合預測因子生成及ROC曲線分析：由上述Logistic回歸模型擬合成新的聯合預測因子PRE_1。多重共線性診斷結果顯示，各協變量容忍度均>0.1、VIF均<10、條件索引均<30，且未見同一特征值下多個協變量方差比例>50%，表明協變量間不存在共線性。而擬合優(yōu)度檢驗結果顯示，Hosmer-Lemeshowχ2=1.114，P=0.997，提示PRE_1模型預測值與實際觀測值間差異無統(tǒng)計學意義，預測模型擬合度良好，有很好的校準能力。術前CT影像學協變量對縱隔淋巴結轉移的預測效能參數見表4，ROC曲線見圖2。

表4 術前CT影像學協變量對縱隔淋巴結轉移的預測效能參數

圖2 術前CT影像學協變量預測縱隔淋巴結轉移的ROC曲線

討 論

流行病學研究發(fā)現，肺腺癌發(fā)生率逐年升高，且有年輕化趨勢[8，9]。術前準確評估肺腺癌淋巴結分期對腫瘤進展、預后評估及臨床治療方案的制定均具有重要臨床意義[10]。CT平掃是肺腺癌術前淋巴結轉移評估的主要手段，但對軟組織間評估能力較差，且漏診或誤診較高，如較小的淋巴結可能是隱匿性轉移，而較大的淋巴結也可能是肉芽腫性疾病或屬于反應性增生。CT平掃聯合能譜增強掃描不僅能解決單純橫斷面影像信息不足的缺點，還能通過不同物質衰減圖像及淋巴結密度等量化信息對腫瘤及淋巴結進行定性、定量評估，但目前尚缺乏針對縱隔淋巴結轉移系統(tǒng)的CT影像學評價標準[11～13]。

本研究發(fā)現，淋巴結N分期占比由高到低依次為N1+N2期、N0期、N1期及N2期，且淋巴結轉移最常發(fā)生在第10組、4組及7組，提示肺腺癌肺門及縱隔淋巴結轉移存在多站轉移、逐站轉移及部分呈跳躍性轉移的特征，淋巴結轉移分組規(guī)律與李勝華等的研究結果一致[14]。而本研究中跳躍肺門直接轉移至縱隔淋巴結發(fā)生率為8.33%(10/120)，低于李勝華等的研究結果(17.9%)，與納入研究肺腺癌患者TNM分期的差異有關。

CTR為在CT橫斷面肺窗條件下肺結節(jié)病灶內的實性成分最大徑與肺結節(jié)最大徑的比值，是評價結節(jié)性質的指標，已有研究發(fā)現，CT影像中的肺磨玻璃結節(jié)(ground glass nodules，GGN)與肺腺癌淋巴結轉移密切相關，純GGN(CTR=0)及以GGN為主的結節(jié)(0

ROC曲線結果顯示，淋巴結最大短徑、最大橫截面積的預測效能較低(AUC<0.7)，CTR、淋巴結動脈期增強CT值的預測效能較好(AUC>0.75)，但后者敏感度較低(61.8%)。為提高預測效能，本研究進一步繪制術前CT影像學各危險因素聯合預測因子的ROC曲線，結果顯示AUC、約登指數、敏感度、準確度均較單變量預測明顯提升，且預測模型擬合度很高(P=0.997)，表明本研究的術前CT影像學預測模型對肺腺癌縱隔淋巴結轉移具有很好的臨床預測價值。

綜上所述，肺腺癌患者縱隔淋巴結轉移發(fā)生率較高，存在多站轉移、逐站轉移及部分呈跳躍性轉移的特征。建立肺腺癌縱隔淋巴結轉移術前CT影像學Logistic回歸預測模型有助于提高術前診斷價值，并指導臨床治療方案的選擇。但由于本研究為回顧性分析，且樣本量相對較少，納入樣本可能存在一定的偏倚，因此，仍需要進一步進行大樣本的前瞻性研究對預測模型進行分析及修正。