聶洪婷，翟長文，林 嵐

發(fā)生于中耳的腫瘤較少見，其中中耳乳頭狀上皮性腫瘤又分為中耳侵襲性乳頭狀腫瘤(aggressive papillary tumour, APT)及內(nèi)淋巴囊腫瘤。中耳APT是一種少見腫瘤，又稱原發(fā)性中耳乳頭型腺癌、顳骨APT、乳頭狀腺瘤(ICD-O編碼8260/1)。國內(nèi)多為個(gè)案報(bào)道[1-2]。本文回顧性分析3例中耳APT的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高臨床和病理醫(yī)師對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院病理科診斷的3例中耳APT。3例均由兩名資深病理醫(yī)師復(fù)閱，復(fù)習(xí)臨床資料，并進(jìn)行隨訪。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，行常規(guī)HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用羅氏全自動Multimer法，DAB染色，蘇木精復(fù)染。所用抗體包括CKpan、CK7、CEA、p63、EMA、S-100、TG、TTF-1、CK20、Syn、CgA、CD56、PAX-8、CAIX、vimentin、MUC-1、Ki-67、β-cat，購自上?；蚬净蚋Ｖ葸~新公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征3例患者中女性2例，男性1例。發(fā)病年齡23～63歲。3例均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)2例，右側(cè)1例，均以聽力下降就診。CT示鼓室鼓竇及外耳道深部軟組織占位(圖1)，咽鼓管區(qū)軟組織占位，可有骨質(zhì)破壞(表1)。

表1 3例中耳APT患者的臨床資料

圖1 CT示左側(cè)外耳道深部、鼓室鼓竇軟組織占位

2.2 眼觀灰白、灰紅色碎組織，大小0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm～1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，質(zhì)地中等，部分呈乳頭狀。

2.3 鏡檢腫瘤呈復(fù)雜的指狀乳頭狀腺樣結(jié)構(gòu)排列(圖2)，部分區(qū)域呈篩狀結(jié)構(gòu)或出現(xiàn)腺體“背靠背”現(xiàn)象(圖3)，乳頭狀/腺樣結(jié)構(gòu)疏松地排列于纖維結(jié)締組織中，由外層連續(xù)/不連續(xù)的基底細(xì)胞及內(nèi)層柱狀/立方上皮構(gòu)成，內(nèi)層細(xì)胞富含黏液，形態(tài)類似杯狀細(xì)胞(圖4)，細(xì)胞較一致、可見核仁、部分細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，未見明確壞死及核分裂。

2.4 免疫表型3例CKpan、CK7、EMA和CEA均陽性，外層基底細(xì)胞p63陽性(圖5)、內(nèi)層細(xì)胞腔緣MUC-1陽性(圖6)，例2 S-100陽性，β-cat胞膜陽性；Syn、CgA、TTF-1、TG、CD56、vimentin、CK20、CAIX和PAX-8均陰性。Ki-67增殖指數(shù)：例1灶區(qū)較高(20%)；例2和例3較低(<5%)。

2.5 治療及預(yù)后3例患者均行手術(shù)切除術(shù)，1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)3次，分別于術(shù)后第3、8、9年復(fù)發(fā)。目前3例均無瘤生存。

3 討論

中耳腫瘤比較少見[3]，關(guān)于中耳乳頭狀腫瘤的組織學(xué)及命名一直存在爭議。Gaffey等[4]、Tysome等[5]和Schick等[6]報(bào)道了中耳APT，有學(xué)者認(rèn)為中耳APT起源于內(nèi)淋巴囊[7]，有學(xué)者[8]對此持不同看法，認(rèn)為APT起源于中耳黏膜或內(nèi)淋巴囊。最新文獻(xiàn)報(bào)道[9]中耳可發(fā)生與APT及內(nèi)淋巴囊腫瘤不同的乳頭狀-囊樣腫瘤，具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)特征。文中介紹了兩種獨(dú)特的乳頭狀-囊樣腫瘤，一種腫瘤形態(tài)類似于鼻腔的嗜酸性Schneiderian乳頭狀瘤/胰腺嗜酸型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤，基底細(xì)胞p63陽性，但腫瘤CAIX及PAX-8陰性；另一種腫瘤呈乳頭狀-囊樣排列，形態(tài)類似胰腺胃型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤，但缺乏卵巢樣間質(zhì)，p63示基底層襯覆不連續(xù)的基底細(xì)胞。本文報(bào)道3例中耳具有乳頭狀-囊樣結(jié)構(gòu)的腫瘤，以提高對其的認(rèn)識水平。

3.1 臨床特征原發(fā)性中耳APT是一種少見的具有獨(dú)特臨床病理特征的腫瘤，既往報(bào)道女性多見，患者就診時(shí)常伴有數(shù)年的臨床癥狀。臨床多表現(xiàn)為聽力下降，15%病例并發(fā)于von Hippel-Lindau disease(VHL病)。影像學(xué)提示中耳軟組織占位，可侵犯外耳道。本組女性2例，男性1例，均因聽力下降就診，均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)2例，右側(cè)1例。影像學(xué)提示外耳道深部、鼓室、咽鼓管區(qū)軟組織占位，可伴骨質(zhì)破壞。

3.2 病理特征眼觀：腫瘤灰白、灰紅色，質(zhì)地中等，部分呈乳頭狀。鏡檢：腫瘤呈乳頭狀腺樣排列，乳頭被覆于纖維結(jié)締組織上/浸潤其間。腫瘤組織呈復(fù)雜的指狀乳頭狀腺樣結(jié)構(gòu)排列，并浸潤于疏松的纖維結(jié)締組織中，乳頭狀腺樣結(jié)構(gòu)由內(nèi)層柱狀/立方細(xì)胞及外層連續(xù)或不連續(xù)的基底細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞較一致，富含黏液，類似杯狀細(xì)胞。其中例2復(fù)發(fā)3次的腫瘤異質(zhì)性并未增加，形態(tài)學(xué)均類似。部分文獻(xiàn)顯示APT中可見甲狀腺樣區(qū)域，類似內(nèi)淋巴囊腫瘤。目前研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴囊腫瘤CAIX及PAX-8陽性[10]，APT中未發(fā)現(xiàn)CAIX及PAX-8陽性。學(xué)者們對APT的起源尚未達(dá)成一致意見，大多數(shù)研究支持APT起源于內(nèi)淋巴囊。對我院既往診斷為內(nèi)淋巴囊腫瘤進(jìn)行PAX-8及CAIX染色，發(fā)現(xiàn)所有病例CAIX及PAX-8均陽性，而本組3例CAIX及PAX-8均陰性，兩者形態(tài)學(xué)特征亦有較大差別。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CKpan、CK7、CEA、EMA陽性，部分病例S-100陽性，內(nèi)層細(xì)胞腔緣MUC-1陽性，β-cat陽性定位于細(xì)胞膜，外層基底細(xì)胞p63陽性，Syn、CgA、CD56、TTF-1及TG等均陰性。例1腫瘤組織灶區(qū)增殖指數(shù)較高，可達(dá)20%，是否與其特殊的病理學(xué)形態(tài)有關(guān)尚不清楚，需積累大樣本腫瘤進(jìn)行深入分析。

3.3 鑒別診斷(1)脈絡(luò)叢乳頭狀腫瘤：腫瘤呈乳頭狀結(jié)構(gòu)排列，由單層立方或假復(fù)層柱狀上皮圍繞纖維血管軸心，腫瘤細(xì)胞分化較好，異型性小，免疫組化標(biāo)記vimentin、S-100、GFAP等陽性。(2)轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌：腫瘤呈乳頭狀，核呈毛玻璃樣排列，可見核溝、核仁，伴鈣化，免疫組化標(biāo)記TTF-1、TG等陽性。(3)轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌、肺腺癌等：腎透明細(xì)胞癌免疫組化標(biāo)記CD10、vimentin、PAX-8等陽性；轉(zhuǎn)移性肺腺癌免疫組化標(biāo)記NapsinA及TTF-1等陽性。(4)中耳腺瘤：組織學(xué)形態(tài)常呈腺管樣或梁索樣結(jié)構(gòu)，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA、CD56等陽性。

3.4 治療及預(yù)后APT是中耳比較少見的一種腫瘤，目前治療以手術(shù)根治性切除為主，鑒于其解剖部位的復(fù)雜性，手術(shù)很難將其徹底切除，術(shù)后可輔助放療。對于復(fù)發(fā)患者仍可再次選擇手術(shù)切除。本組3例患者均行手術(shù)切除，1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)3次，分別于術(shù)后3、8、9年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍選取手術(shù)切除，目前3例患者均無瘤生存。

總之，中耳APT的臨床發(fā)病率較低，具有一定的侵襲性及復(fù)發(fā)性，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。