王姍姍，王 輝，張亞男，劉禹含

1首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院麻醉科，北京 102600

2首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院胸外血管外科，北京 102600

大隱靜脈曲張屬于下肢血管病變，在臨床中較為常見[1-2]。大隱靜脈曲張主要因深靜脈瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致下肢靜脈血反流，而誘發(fā)淺靜脈出現(xiàn)異常擴(kuò)張、迂曲[3-5]。大隱靜脈曲張患者可見患肢腫脹、疼痛、色素沉著、瘙癢等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可形成潰瘍甚至截肢，給患者的健康與生活質(zhì)量均帶來了不同程度的影響[6-8]。高位結(jié)扎剝脫術(shù)為治療大隱靜脈曲張的常用術(shù)式，療效確切[9]。既往手術(shù)多采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉，雖然麻醉效果理想，但對患者的血流動力學(xué)影響較大，易加重患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)程度。近年來，在超聲及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)開始應(yīng)用于大隱靜脈曲張手術(shù)麻醉中，神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉不僅可保證術(shù)中麻醉效果，還可降低藥物用量，減輕麻醉對患者血流動力學(xué)的影響，且術(shù)后鎮(zhèn)痛時間相對較長，從而降低了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究旨在客觀評估神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在大隱靜脈曲張手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年11月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院行手術(shù)治療的大隱靜脈曲張患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[10]和《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[11]確診為大隱靜脈曲張；（2）行大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)；（3）具有圍手術(shù)期血液樣本。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴下肢神經(jīng)損傷、運(yùn)動功能障礙或下肢畸形；（2）疼痛閾值異常；（3）有酗酒史、鎮(zhèn)痛類藥物依賴史、吸毒史；（4）凝血功能、免疫功能異常；（5）妊娠期、哺乳期女性；（6）既往有精神類疾病史、心理功能障礙、認(rèn)知障礙、溝通障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入110例大隱靜脈曲張患者，按照麻醉方式不同將患者分為全身麻醉組（n＝55，采用全身麻醉）和聯(lián)合組（n＝55，采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉）。全身麻醉組中，男性31例，女性24例；年齡46～68歲，平均（58.07±6.74）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.96～28.25 kg/m2，平均（23.72±2.68）kg/m2；病程3～18個月，平均（11.05±2.71）個月；病變位置：左側(cè)32例，右側(cè)23例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分 級：Ⅰ級8例，Ⅱ級47例；臨床-病因-解剖部位-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級：C4級29例，C5級15例，C6級11例。聯(lián)合組中，男性29例，女性26例；年齡45～69歲，平均（58.12±6.82）歲；BMI 18.47～28.36 kg/m2，平均（23.79±2.71）kg/m2；病程3～19個月，平均（11.12±2.79）個月；病變位置：左側(cè)31例，右側(cè)24例；ASA分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級48例；CEAP分級：C4級27例，C5級16例，C6級12例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、病變位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 全身麻醉組

采用喉罩式全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用0.030 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.002 mg/kg芬太尼+2.000 mg/kg丙泊酚+0.600 mg/kg羅庫溴銨靜脈注射后插入喉罩。麻醉維持：經(jīng)喉罩吸入1%～2%七氟烷并每30～60 min靜脈注射芬太尼0.001 mg/kg。術(shù)中監(jiān)測麻醉深度，術(shù)后給予常規(guī)自控泵鎮(zhèn)痛。

1.2.2 聯(lián)合組

采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，患者取仰臥位行股神經(jīng)阻滯，超聲探頭置于股動脈、股神經(jīng)處，調(diào)整圖像清晰顯示后，選取大腿外側(cè)作為穿刺點(diǎn)，由外向內(nèi)沿股神經(jīng)方向平面進(jìn)針。神經(jīng)刺激儀頻率設(shè)置為2 Hz，波寬設(shè)置為0.3 ms，電流設(shè)置為1 mA，電流達(dá)到0.3～0.5 mA時見股四頭肌出現(xiàn)節(jié)律性收縮時，回抽無血，注入0.5%羅哌卡因2 ml，超聲示藥液經(jīng)針尖向周圍神經(jīng)擴(kuò)散，再次給予0.5%羅哌卡因10～15 ml，至藥液完全浸潤神經(jīng)為宜。經(jīng)腘窩按同樣方法行坐骨神經(jīng)阻滯，神經(jīng)阻滯生效后行全身麻醉，麻醉方法與全身麻醉組相同。術(shù)中如出現(xiàn)牽拉反應(yīng)、躁動則提示麻醉深度不足，補(bǔ)充麻醉維持藥物，術(shù)后給予常規(guī)自控泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后1 d，采集患者空腹靜脈血樣6 ml，使用離心機(jī)以3500 r/min，半徑12.5 cm，離心10 min，分離血清、血漿，并置于－80 ℃保存待檢。使用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，以流式細(xì)胞儀檢測活性氧（reactive oxygen species，ROS）水平，以黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（super oxide dismutase，SOD）水平。血漿樣本采用免疫比濁法檢測D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，采用凝固法檢測纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）水平，使用全自動型凝血分析儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）。比較兩組患者術(shù)前（麻醉開始前）、術(shù)中（麻醉生效后至手術(shù)結(jié)束即刻）血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況，包括平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化情況，即血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量，分別于術(shù)后1、8、24、48 h評估患者的疼痛程度。術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[12]進(jìn)行評估，評分范圍為0～10分，評分越高表示患者疼痛程度越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)AP、SBP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中，兩組患者M(jìn)AP、SBP、HR均低于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者均高于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)前、術(shù)中兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)中兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo) 時間 全身麻醉組（n＝55）聯(lián)合組（n＝55） t值 P值SBP（mmHg）術(shù)前 112.67±8.17 113.04±8.09 0.2390.812術(shù)中 100.12±6.48*106.72±7.32* 5.007＜0.01 MAP（mmHg）術(shù)前 89.12±5.08 89.19±5.11 0.0720.943術(shù)中 70.39±3.65* 86.27±3.26*24.065＜0.01 HR（次/分鐘）術(shù)前 80.51±5.89 81.09±5.91 0.5160.607術(shù)中 71.16±3.11* 75.35±4.17* 5.973＜0.01

2.2 術(shù)中麻醉藥物用量與術(shù)后VAS評分的比較

聯(lián)合組麻醉藥物用量明顯少于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1、48 h，兩組患者VAS比較評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8、24 h，聯(lián)合組患者VAS評分均低于全身麻醉組（P＜0.05），術(shù)后各時間點(diǎn)聯(lián)合組患者VAS評分整體水平低于全身麻醉組（F組間＝96.723、F時間＝245.047、F交互＝21.320，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量、術(shù)后VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量、術(shù)后VAS評分的比較（±s）

指標(biāo) 時間 全身麻醉組（n＝55）聯(lián)合組（n＝55） t值 P值麻醉藥物用量（mg）46.11±4.7625.27±2.5128.721＜0.01 VAS評分 術(shù)后1 h 1.93±0.36 1.91±0.42 0.1520.880術(shù)后8 h 3.05±0.45 2.47±0.33 7.806＜0.01術(shù)后24 h 3.63±0.56 2.76±0.60 7.826＜0.01術(shù)后48 h 3.53±0.40 3.41±0.39 1.6690.098

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者CRP、IL-6、ROS均高于本組術(shù)前，SOD低于本組術(shù)前；聯(lián)合組患者CRP、IL-6、ROS均低于全身麻醉組，SOD高于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 全麻組（n＝55）聯(lián)合組（n＝55） t值 P值CRP（mg/L）術(shù)前 5.57±1.22 5.63±1.23 0.2570.798術(shù)后 9.84±1.78* 7.73±1.44* 6.835＜0.01 IL-6（ng/L）術(shù)前 15.39±3.19 15.33±3.24 0.0980.922術(shù)后 20.38±6.46* 17.26±4.94* 2.8450.005 SOD（U/ml）術(shù)前 46.25±2.76 45.95±2.56 0.5910.556術(shù)后 38.21±3.17* 41.86±3.00* 6.202＜0.01 ROS（U/ml）術(shù)前236.13±15.34 237.40±11.73 0.4880.627術(shù)后 306.57±20.28* 272.39±16.12*9.785＜0.01

2.4 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者APTT、PT、TT均低于本組術(shù)前，F(xiàn)ib、D-D均高于本組術(shù)前，聯(lián)合組患者APTT、PT、TT、Fib、D-D均低于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 全身麻醉組（n＝55）聯(lián)合組（n＝55） t值 P值A(chǔ)PTT（s）術(shù)前 28.15±2.89 27.68±2.97 0.841 0.402術(shù)后 23.19±1.50* 24.65±1.83* 4.576＜0.01 PT（s） 術(shù)前 12.35±1.00 12.16±0.86 1.068 0.288術(shù)后 9.97±0.79* 11.08±0.74* 7.605＜0.01 Fib（g/L）術(shù)前 3.15±1.04 3.14±0.93 0.053 0.958術(shù)后 6.74±1.16* 4.91±1.01* 8.824＜0.01 TT（s） 術(shù)前 13.98±1.28 13.84±1.18 0.596 0.552術(shù)后 10.96±1.09* 11.94±1.04* 4.824＜0.01 D-D 術(shù)前316.49±18.49315.00±19.51 0.411 0.682術(shù)后620.04±25.71*462.80±13.25*40.318＜0.01

2.5 血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)

術(shù)前，兩組患者VEGF、MMP9、TXB2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者VEGF均高于本組術(shù)前，MMP9、TXB2均低于本組術(shù)前；聯(lián)合組患者VEGF高于全身麻醉組，MMP9、TXB2均低于全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表5 手術(shù)前后兩組患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 全身麻醉組（n＝55）聯(lián)合組（n＝55） t值 P值MMP9（ng/ml）術(shù)前 66.21±7.01 66.27±6.09 0.0480.962術(shù)后 49.38±4.85* 35.42±3.35*17.564＜0.01 VEGF（ng/L）術(shù)前165.87±13.49 166.16±12.45 0.1170.907術(shù)后189.52±16.91* 262.09±16.25*22.948＜0.01 TXB2（ng/L）術(shù)前112.23±11.7 112.04±10.55 0.0890.929術(shù)后 85.28±8.72* 74.44±6.86* 7.246＜0.01

3 討論

大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)為大隱靜脈曲張治療的常用術(shù)式，多數(shù)患者通過手術(shù)治療可獲得理想預(yù)后[13-15]。大隱靜脈曲張屬于血管病變，在疾病形成與進(jìn)展過程中患者的血管內(nèi)皮發(fā)生不同程度的損傷，血管內(nèi)皮功能亦有所下降[16-17]。手術(shù)麻醉易誘發(fā)血流動力學(xué)波動，從而可對患者的血管內(nèi)皮形成進(jìn)一步刺激。因此，大隱靜脈曲張患者手術(shù)麻醉方式的選擇對于保障手術(shù)療效、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及獲得理想預(yù)后均具有重要意義。既往大隱靜脈曲張手術(shù)多采用全身麻醉，但全身麻醉易出現(xiàn)麻醉過深，患者術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，而誘發(fā)較為嚴(yán)重的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對患者血管內(nèi)皮的刺激更為顯著，術(shù)中阿片類藥物用量也較大[18-19]。因此，有必要找到一種對患者血流動力學(xué)影響較小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕的麻醉方案。

在超聲技術(shù)與神經(jīng)刺激儀的支持下，神經(jīng)阻滯麻醉開始逐漸應(yīng)用于諸多外科麻醉中。外周神經(jīng)阻滯藥物屬于局部麻醉藥物，作用于外周神經(jīng)，對血流動力學(xué)影響較輕，可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。大隱靜脈曲張從足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)起始，于小腿內(nèi)側(cè)伴隱神經(jīng)向上，經(jīng)恥骨結(jié)節(jié)下穿隱靜脈裂孔與股靜脈匯合。大隱靜脈曲張剝脫術(shù)的范圍較大，但多數(shù)患者的大隱靜脈曲張病變段位于小腿，這一區(qū)域由股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)支配，因此，采取股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠達(dá)到大隱靜脈曲張手術(shù)治療要求。

本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)均有所下降，但聯(lián)合組下降幅度更小，提示聯(lián)合麻醉對于大隱靜脈曲張手術(shù)患者的血流動力學(xué)指標(biāo)影響較輕微，這一研究結(jié)論與劉祥祥等[20]研究結(jié)論相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，聯(lián)合組麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身麻醉組，術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)程度均輕于全身麻醉組，表明聯(lián)合組減輕了患者術(shù)后疼痛刺激，降低了患者術(shù)后疼痛的應(yīng)激反應(yīng)程度，這對于預(yù)防患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)凝血功能亢進(jìn)，這與手術(shù)操作后的正常促凝機(jī)制相關(guān)，但聯(lián)合組患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于全身麻醉組，提示聯(lián)合麻醉能夠減少患者術(shù)中全麻藥物使用量，減輕肝腎負(fù)擔(dān)，同時其術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)更為穩(wěn)定，對患者血管內(nèi)皮損傷更小，誘發(fā)的術(shù)后凝血亢進(jìn)更為輕微。VEGF為血管內(nèi)皮生長因子，可反映血管通透性，是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性結(jié)合肝素合成的生長因子，具有誘導(dǎo)血管新生的作用，對患者血管內(nèi)皮損傷具有修復(fù)功效。MMP9為基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員，能夠降解、重塑細(xì)胞外基質(zhì)，誘發(fā)血管內(nèi)皮纖維化進(jìn)程。TXB2為血小板花生四烯酸代謝環(huán)氧化酶的一項(xiàng)主要產(chǎn)物，可誘導(dǎo)血小板聚集，促進(jìn)血栓形成。大隱靜脈曲張屬于血管病變，患者在疾病進(jìn)展的過程中出現(xiàn)VEGF下降，MMP9、TXB2異常升高。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者VEGF高于全身麻醉組，MMP9、TXB2均低于全身麻醉組，提示聯(lián)合組患者術(shù)后血管修復(fù)功能有所提升，血管內(nèi)皮纖維化進(jìn)程得到有效抑制，同時通過降低TXB2水平發(fā)揮了減少血小板過度聚集，預(yù)防或降低術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的作用，患者的血管內(nèi)皮功能更佳，這對于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、預(yù)防深靜脈血栓形成具有積極作用。

綜上所述，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可發(fā)揮更為良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)中阿片類藥物用量，減少患者術(shù)中血流動力學(xué)波動，從而降低大隱靜脈曲張患者術(shù)后炎性、氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，控制高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平，對于預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成具有積極意義。