許鈺伽 ，吳洲鵬，趙紀(jì)春，劉曉艷 ，劉 莉 ，黃 靖

1四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

2四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041

大隱靜脈曲張是周圍血管疾病中常見的靜脈疾病，發(fā)生率為35%[1]，治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療一般采取抬高患肢、制動(dòng)、壓力治療等方法。手術(shù)治療包括大隱靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)、激光治療、旋切治療、硬化劑治療等[2]。目前臨床上常規(guī)要求手術(shù)患者術(shù)后臥床3天再下床活動(dòng)，這一措施提高了患者術(shù)后安全性，但也給患者帶來了諸多不便。國(guó)外研究表明，術(shù)后下床行走可以改善患者血管內(nèi)皮功能[3-4]，但術(shù)后下床時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，下床時(shí)間對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的影響也不清楚，且國(guó)內(nèi)針對(duì)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究較少。因此，本研究旨在探討不同下床時(shí)間對(duì)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年6—12月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的105例大隱靜脈曲張患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《下肢靜脈曲張的鑒別診斷和治療》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復(fù)發(fā)性潰瘍；（3）大隱靜脈及穿通支瓣膜功能不全；（4）既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好；（5）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年老體弱，伴有心、肺、肝、腎等重要器官疾病，手術(shù)耐受力較差；（2）伴深靜脈阻塞；（3）合并急性靜脈炎或全身化膿性感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將105例大隱靜脈曲張患者分為3組，每組35例。第一天組患者術(shù)后第一天下床活動(dòng)，第二天組患者術(shù)后第二天下床活動(dòng)，第三天組術(shù)后第三天下床活動(dòng)。3組患者年齡、性別、臨床-病因-解剖部位-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)、文化程度、患肢情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 3組患者的基線特征

1.2 方法

（1）術(shù)前收集患者CEAP分級(jí)[6]情況、文化程度、患肢情況等基線資料。進(jìn)行術(shù)前宣教，使患者了解大隱靜脈曲張的疾病發(fā)生、發(fā)展、危害、手術(shù)方式、并發(fā)癥、術(shù)后注意事項(xiàng)，從而緩解患者的手術(shù)恐懼及焦慮情緒。（2）術(shù)中所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)均由具有高級(jí)職稱的血管外科醫(yī)師主持，手術(shù)方式為單側(cè)下肢或者雙側(cè)下肢大隱靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)，手術(shù)流程參照科室規(guī)范進(jìn)行。（3）術(shù)后采用彈力繃帶包扎手術(shù)肢體，抬高制動(dòng)，患者全身麻醉清醒后指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)下肢靜脈回流，防止深靜脈血栓形成[7]。所有手術(shù)患者均未使用抗生素，于術(shù)后第三天出院，出院當(dāng)天拆除彈力繃帶，日常生活中穿彈力襪，且至少使用12周。術(shù)后10～14 d拆線，每日服用地奧司明片450 mg，每天2次，持續(xù)1個(gè)月。（4）早期下床活動(dòng)指的是術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行下床活動(dòng)，故本研究將第一天組作為早期下床活動(dòng)組。術(shù)前由主管的醫(yī)護(hù)人員向患者說明術(shù)后下床的時(shí)間及下床活動(dòng)的內(nèi)容，即第一天組患者術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，第二天組患者術(shù)后24～48 h下床活動(dòng)，第三天組患者術(shù)后48～72 h下床活動(dòng)。下床活動(dòng)內(nèi)容包括緩步行走15～20 min，步行距離不少于150 m，包括如廁、在病房及走廊上活動(dòng)等；主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，包括關(guān)節(jié)的背伸、跖屈和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，患肢主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，充分鍛煉小腿和大腿后肌群，進(jìn)一步促進(jìn)下肢靜脈回流。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較3組患者術(shù)后1、2、3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口疼痛、腫脹、出血、瘀斑、硬結(jié)等。采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）[8]評(píng)估3組患者出院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月的生活自理能力評(píng)分，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進(jìn)食、沐浴、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)條目，總分100分，≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無依賴。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[9]比較3組患者的出院滿意度，1～5分分別代表“很不滿意”“比較不滿意”“一般”“比較滿意”“很滿意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS 9.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用成組F檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后不同時(shí)間3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.2 生活自理能力評(píng)分和滿意度評(píng)分的比較

出院時(shí)，3組患者生活自理能力評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，第一天組患者生活自理能力評(píng)分均高于其他兩組，第三天組患者生活自理能力評(píng)分低于第二天組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者術(shù)后3個(gè)月生活自理能力評(píng)分和出院滿意度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 3組患者生活自理能力評(píng)分和滿意度評(píng)分的比較（±s）

表3 3組患者生活自理能力評(píng)分和滿意度評(píng)分的比較（±s）

注：與第一天組比較，aP＜0.05；與第二天組比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 第一天組（n＝35） 第二天組（n＝35） 第三天組（n＝35） F值 P值生活自理能力 出院時(shí) 96.00±2.66 93.29±4.75a 94.71±3.85a b 3.855 0.024術(shù)后3個(gè)月 95.57±2.11 95.86±3.72 94.29±4.19 0.227 0.798出院滿意度 4.64±0.24 4.19±0.63a 4.36±0.46a 3.142 0.047

3 討論

下肢靜脈曲張發(fā)病率逐年上升，流行病學(xué)資料顯示，成年人中靜脈曲張發(fā)病率為20%～60%，其中男性為10%～15%，女性為20%～25%[10]。靜脈曲張所引發(fā)的疼痛、腫脹、疲乏感、淺靜脈迂曲及潰瘍等不僅影響人體美觀，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可使患者喪失工作能力[11]。下肢靜脈曲張發(fā)病率的增加使社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之加重，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，英國(guó)每年用于治療慢性靜脈疾病的費(fèi)用占年財(cái)政支出的1%～2%[12]。研究顯示，下肢靜脈的迂曲、損傷可引起靜脈平滑肌舒縮功能障礙，尤其在站立位時(shí)常導(dǎo)致靜脈內(nèi)高壓，激活大量可損傷微血管內(nèi)皮組織的嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，長(zhǎng)期的微血管內(nèi)皮損傷最終引發(fā)下肢皮膚的慢性炎癥反應(yīng)，此時(shí)即便是皮膚微小的創(chuàng)傷都有可能引發(fā)皮膚感染、潰瘍[13]。大隱靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)可有效改善患者下肢血液循環(huán)，加速潰瘍愈合，降低潰瘍復(fù)發(fā)率，但術(shù)后一般要求患者臥床休息，而長(zhǎng)期臥床不僅會(huì)導(dǎo)致患者主觀不適，還會(huì)增加肺部感染、壓力性損傷、靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]，且術(shù)后下肢皮膚微血管內(nèi)皮功能障礙仍然持續(xù)存在，靜脈曲張復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。Baccellieri等[15]研究結(jié)果顯示，術(shù)后3年靜脈曲張復(fù)發(fā)率為6.3%。Nelzen等[16]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年潰瘍復(fù)發(fā)率為15%。由此可見，改善患者術(shù)后皮膚微血管內(nèi)皮功能至關(guān)重要。研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后早期進(jìn)行下肢鍛煉有利于改善皮膚微血管內(nèi)皮功能，保護(hù)下肢皮膚，防止?jié)儺a(chǎn)生[3-4]。因此，術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)于改善血管內(nèi)皮功能及患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，但靜脈曲張患者術(shù)后早期下地活動(dòng)的安全性和具體方案仍待進(jìn)一步研究。

手術(shù)治療雖然會(huì)損傷下肢血管，但創(chuàng)傷相對(duì)較小，且術(shù)后彈力繃帶加壓進(jìn)一步降低了切口出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，術(shù)后第一天組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與第二天組、第三天組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明早期下床活動(dòng)的方案是安全的，并不會(huì)增加患者疼痛、腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳月紅和蔣關(guān)華[17]研究結(jié)果顯示，大隱靜脈術(shù)后患者早期下床活動(dòng)可以顯著降低潰瘍、尿潴留、下肢深靜脈血栓形式及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率，有效地緩解患者的痛苦。本研究中3組患者的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與3組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低有關(guān)，且非早期下床組的患者雖然長(zhǎng)時(shí)間處于臥床狀態(tài)，但臨床護(hù)理時(shí)采取了合理的體位管理措施，患者并未發(fā)生壓力性損傷等皮膚相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)會(huì)對(duì)靜脈曲張患者下肢循環(huán)系統(tǒng)造成損傷和破壞，加之術(shù)后患肢要進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎，也會(huì)影響下肢靜脈回流和肌肉的活動(dòng)，增加深靜脈血栓形式的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示，靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率達(dá)5.6%[18]。術(shù)后早期活動(dòng)可加速下肢血流速度，促進(jìn)瘀血排空，預(yù)防凝血因子的集聚及血管內(nèi)膜的黏附，從而防止血栓形成。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第一天組患者下床活動(dòng)的生活自理能力均優(yōu)于其他兩組，說明早期下床活動(dòng)有利于運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，通過早期下床活動(dòng)，患者能夠盡快恢復(fù)自理能力，回歸正常生活狀態(tài)。在臨床工作中患者因懼怕疼痛及創(chuàng)口破裂等不愿下床活動(dòng)，通過對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)性疼痛評(píng)估[19]，圍手術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛[20]，針對(duì)患者的具體原因進(jìn)行健康宣教，講述早期下床活動(dòng)的必要性，使患者了解早期下床與手術(shù)效果的關(guān)系，可有效提高患者的配合度和依從性。

近年來，加速康復(fù)理念開始逐步運(yùn)用于外科圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)中，“早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)”是該理念的重要元素之一，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、節(jié)約住院費(fèi)用，從而促進(jìn)患者盡快康復(fù)。大隱靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)后早期下床活動(dòng)，不但不會(huì)增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，反而可提高患者住院滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)，順應(yīng)臨床護(hù)理工作發(fā)展的新趨勢(shì)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。