龐 誼，魯 曦，唐 晶，丘 洪

上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院高壓氧科，上海 200062

下肢靜脈性潰瘍（venous leg ulcer，VLU）是指發(fā)生于下肢小腿內側面（鐮部）的慢性潰瘍，屬中醫(yī)“臁瘡”范疇。VLU的發(fā)生率為1%～2%，常見于高齡、久站及負重者，為下肢靜脈功能不全的嚴重并發(fā)癥，復發(fā)率為60%～70%[1-2]。臨床中，常見的治療方法包括內服、外敷、手術等，但VLU的治療難度大，單一治療通常難以取得預期療效，病程遷延難愈。臨床中，高壓氧常用于缺血、缺氧疾病的治療，應用中發(fā)現(xiàn)通過高壓氧治療可以有效改善患者VLU局部血流和組織供氧，促進創(chuàng)面的愈合，縮短病程。本研究應用高壓氧聯(lián)合加味桃紅四物湯治療VLU患者，并與單純高壓氧治療及單純中藥治療的臨床療效進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2021年1月上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院收治的90例下肢靜脈性潰瘍患者。納入標準：（1）符合2014年中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組制定的《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[3]中VLU的相關診斷標準；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲或下肢深靜脈造影檢查證實為VLU；（3）下肢靜脈曲張的臨床-病因-解剖學-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C6級，潰瘍面無空腔及引流不暢情況；（4）年齡45～85歲。排除標準：（1）合并嚴重的腦、心、肺、腎等原發(fā)性疾??；（2）惡性腫瘤；（3）長期臥床，存在高血栓發(fā)生風險；（4）合并開放性肺結核或嚴重的肺氣腫、肺大皰；（5）合并視網(wǎng)膜剝離；（6）長期服用免疫抑制劑或類固醇激素；（7）依從性較差，不能按規(guī)定服藥。按照隨機數(shù)字表法將90例VLU患者分為綜合治療組、對照組A和對照組B，每組30例。在診療過程中，3組共脫落11例患者，最終共納入79例VLU患者，綜合治療組、對照組A和對照組B患者分別為27例、26例、26例。綜合治療組中，男性15例，女性12例；年齡45～84歲，平均（64.41±10.43）歲。對照組A中，男性16例，女性10例；年齡46～85歲，平均（65.50±11.05）歲。對照組B中，男性15例，女性11例；年齡46～84歲，平均（67.23±11.59）歲。3組患者的性別、年齡等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

基礎治療：所有患者均進行對癥治療，消毒并清洗創(chuàng)面，去除壞死分泌物，給予化腐生肌類藥物常規(guī)換藥，使用醫(yī)用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，醫(yī)用膠布固定，彈力繃帶加壓包扎，每2日1次。

綜合治療組患者采取高壓氧治療，并口服加味桃紅四物湯。高壓氧治療：采用醫(yī)用空氣艙，治療壓力為0.22 mPa，115分鐘/次（升壓20 min。穩(wěn)壓70 min，穩(wěn)壓期間吸氧20 min，共3次；休息5 min，共2次。減壓25 min），1次/天，每周治療5次，治療10次為1個療程。共4個療程，同時加服加味桃紅四物湯，藥物組成：桃仁30 g、紅花6 g、生地黃15 g、赤芍10 g、當歸10 g、川芎15 g、虎杖10 g、水蛭6 g。每日1劑，由中藥房統(tǒng)一代煎，每次1袋（每袋160 ml），每日2次，餐后半小時溫服。對照組A僅采取高壓氧治療，對照組B僅口服加味桃紅四物湯，方法均同綜合治療組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]對療效進行判定。痊愈為瘡面完全愈合；好轉為瘡面縮小≥25%；無效為瘡面縮?。?5%。臨床治療總有效率＝（痊愈+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）分別于治療開始前、治療8周后測定并記錄所有患者的創(chuàng)面面積：使用數(shù)碼相機拍攝，采用Image J軟件進行圖像分析，兩次測量分別取第一次測量時面積較大者進行記錄。（3）中醫(yī)證候療效判斷：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]觀察并比較3組患者治療前后的中醫(yī)證候指標，包括疼痛、滲出、紅腫、瘙癢、異味，記錄中醫(yī)證候積分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，符從正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；不符從正態(tài)分布或方差不齊的資料采用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

治療后，綜合治療組患者的臨床總有效率為85.19%（23/27），高于對照組A和對照組B患者的53.85%（14/26）、57.69%（15/26），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.384、6.250，P＜0.05）。（表1）

表1 3組患者治療后臨床療效[n（%）]

2.2 創(chuàng)面面積的比較

治療前，3組患者的創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，3組患者的創(chuàng)面面積比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，3組患者的創(chuàng)面面積均小于本組治療前，且綜合治療組患者的創(chuàng)面面積小于對照組A和對照組B患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝3.645、4.014，P＜0.05）。治療后，對照組A和對照組B患者的創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 3組患者治療前后創(chuàng)面面積的比較（cm2，±s）

表2 3組患者治療前后創(chuàng)面面積的比較（cm2，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與綜合治療組治療后比較，bP＜0.05

組別 治療前 治療后綜合治療組（n＝27） 14.49±3.63 7.15±3.96a對照組A（n＝26） 13.75±3.21 9.12±2.92a b對照組B（n＝26） 14.33±3.52 9.69±3.25a b F值 0.337 4.067 P值 0.715 0.021

2.3 中醫(yī)證候積分的比較

治療前，3組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，3組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，3組患者的中醫(yī)證候積分均低于本組治療前，且綜合治療組患者的中醫(yī)證候積分均低于對照組A和對照組B患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝4.382、2.946，P＜0.05）。治療后，對照組A與對照組B患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較（±s）

表3 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與綜合治療組治療后比較，bP＜0.05

組別 治療前 治療后綜合治療組（n＝27） 12.52±4.76 6.07±2.85a對照組A（n＝26） 12.85±3.67 9.62±3.53a b對照組B（n＝26） 13.31±4.45 9.08±3.72a b F值 0.222 8.477 P值 0.801 ＜0.01

3 討論

VLU是外科常見、多發(fā)的慢性靜脈功能不全晚期嚴重并發(fā)癥，復發(fā)率高，病程遷延難愈，長期影響患者的生活質量，并給患者造成經(jīng)濟負擔[6]。VLU在80歲以上人群中的發(fā)病率為4%～5%[7]。目前，關于VLU的發(fā)病機制尚未明確，但可以確定的是，慢性靜脈性疾病（choronic venous disease，CVD）患者是由于靜脈受阻，靜脈壁、靜脈瓣膜功能減弱，患肢肌肉泵功能受到損傷，最終導致下肢靜脈壓力升高、靜脈回流減少，當病情進展至嚴重階段時會發(fā)展為VLU[8]。

在臨床中，高壓氧治療常被用于治療缺血、創(chuàng)傷、感染等多種疾病，是一種安全、經(jīng)濟、簡便的治療方式[9-10]。高壓氧治療的基本原理：（1）高壓氧環(huán)境下血液中溶解氧含量明顯增加，加快血氧彌散速率，擴大彌散范圍；（2）高壓氧具有抗微生物的特性，尤其可抑制厭氧菌[11]。研究表明，高壓氧治療可以通過減少炎性介質的釋放、調節(jié)細胞凋亡相關蛋白的表達、增加生長因子的合成、調節(jié)干細胞等方式，增強灌注、減輕水腫、產(chǎn)生新生血管、改善局部組織缺氧、促進纖維細胞增殖和膠原合成[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療能夠修復受損的血管內皮細胞，同時內皮細胞內線粒體空化度降低，線粒體輪廓較治療前清晰，內皮細胞條索連續(xù)，最終改善缺血、缺氧，促進潰瘍愈合[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)，短時間的高壓氧治療能有效增加創(chuàng)面血供，加快傷口愈合，并且此種影響可持續(xù)于治療結束的2周后[16]。覃慧悅等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)高壓氧治療后，患者各項血液流變學指標均降低，推斷高壓氧治療能夠增強紅細胞彈性，減少紅細胞生成，從而減少血液黏度，加快血液流速，最終保持血管暢通。

中醫(yī)學中，VLU主要由于患者久站久立，脈內瘀血停滯，日久化熱，又或因肌表破潰感染，濕熱下注，導致瘡面遷延難愈。陳實功《外科正宗》有云：“諸瘡皆因氣血凝滯而成?！币虼耍狙芯康闹委熤?，患者加服加味桃紅四物湯，在活血祛瘀的基礎之上，輔以清熱祛濕。方中破血之品桃仁為君，善行下焦，配合水蛭、紅花、赤芍、川芎等，合諸藥之力，破除脈中瘀阻。佐以生地、虎杖清熱祛濕，散瘀止痛。同時，芍藥、川芎、當歸兼養(yǎng)血，亦合“祛邪而不傷正”之意?，F(xiàn)代藥理學中，桃仁、紅花、當歸等中藥具有改善血液流變、加速微循環(huán)、促進新血管生成、抗血栓形成、抗血小板的作用[18]。水蛭中的活性成分具有抗炎、抗氧化、抗血小板、抑制血管內皮損傷等作用[19]?；⒄戎械闹饕行С煞譃榛⒄溶?，具有阻止血栓形成，抗炎，鎮(zhèn)痛，改善缺血、缺氧的作用[20]。

本研究結果表明，與對照組相比，綜合治療組的總有效率高，創(chuàng)面面積小，中醫(yī)證候積分低，提示高壓氧聯(lián)合加味桃紅四物湯治療VLU的臨床療效較好。但臨床中使用高壓氧治療結合中藥治療VLU的療程較外科手術更長，診療稍顯繁復，部分患者常因難以堅持而無法獲得理想效果。但本研究認為，在對于外科手術療效不佳、手術無法根治或術后再次復發(fā)的患者而言，高壓氧結合中藥治療VLU具有無創(chuàng)、安全、適用范圍較廣的優(yōu)勢，臨床中適宜廣泛應用。此外，本研究的納入病例數(shù)量偏少，樣本量仍有待進一步擴大。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合加味桃紅四物湯治療可改善VLU患者患肢的局部血流，增加組織供氧，促進患者創(chuàng)面愈合，有效縮短病程，為臨床治療VLU提供了新的思路。