牛文強，董恒陽，楊忠振，裴志剛，李魯濱

1 濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003

2 煙臺毓璜頂醫(yī)院血管外科，山東 煙臺 264000

下肢靜脈曲張（varicose vein of lower extremity，VVLE）主要是由于下肢淺靜脈瓣膜功能不全引起靜脈血液回流障礙，進而靜脈壓力過高，導致以擴張性病變?yōu)橹饕卣鞯耐庵苎芗膊?，是臨床常見的靜脈血管病變[1]。VVLE患者的主要臨床表現(xiàn)為下肢酸脹、淺靜脈迂曲擴張、水腫、皮膚色素沉著、潰瘍。盡管該疾病的直接危害性較小，但一旦病情加重，會影響到患者的日常生活。因此，臨床上對VVLE患者應采取積極的治療措施，主要包括非手術治療和手術治療。對于病變范圍小、手術耐受力差及無明顯癥狀的患者，可以采用非手術治療方式，如彈力襪或彈力繃帶加壓治療。對于癥狀較重的患者，則需要采用手術的治療方式。傳統(tǒng)的手術為大隱靜脈高位結扎聯(lián)合剝脫術（high ligation and stripping，HLS）。隨著微創(chuàng)治療技術的發(fā)展，超聲引導射頻消融術（radio frequency ablation，RFA）、腔內激光消融術（endovenous laser ablation，EVLA）等血管腔內手術得到了廣泛應用[2-3]。本研究旨在探討HLS、RFA和EVLA三種術式對VVLE患者預后及生活質量的改善程度，為臨床VVLE患者手術方式的選擇提供參考依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2021年3月在煙臺毓璜頂醫(yī)院行手術治療的VVLE患者臨床資料。納入標準：（1）術前彩色多普勒超聲檢查提示大隱靜脈功能不全；（2）有癥狀或體征的原發(fā)性VVLE，靜脈曲張的臨床表現(xiàn)-病因-解剖學-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級[4]為C2～C6級；（3）髂靜脈、下腔靜脈、下肢深靜脈通暢，無反流。排除標準：（1）存在嚴重的心、肺、腎功能不全，不能耐受手術；（2）下肢深靜脈血栓形成；（3）存在凝血功能障礙；（4）有VVLE手術史；（5）妊娠期、哺乳期女性；（6）治療部位存在嚴重感染；（7）不能配合治療。根據納入、排除標準，最終共納入1590例VVLE患者，并按照手術方式的不同將患者分為HLS組（n＝282）、RFA組（n＝813）和EVLA組（n＝495）。3組患者的術前臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 3組VVLE患者的臨床特征

1.2 治療方法

術前，對所有患者均常規(guī)完善圍手術期相關檢查，行下肢靜脈彩色多普勒超聲或靜脈造影檢查，以明確深靜脈是否通暢。術前，術者或助手標記患者站立位時可看見或觸及的下肢曲張靜脈。

HLS組患者取平臥位，行硬膜外麻醉或全身麻醉，于患側股動脈內側、腹股溝韌帶下方卵圓窩處做一個長度2 cm的斜行切口，逐一結扎離斷大隱靜脈各屬支，高位結扎大隱靜脈近心端，于內踝上方找到大隱靜脈，應用剝脫器從腹股溝切口處完整抽剝大隱靜脈主干。于術前已標記的小腿曲張淺靜脈及穿通靜脈處行小切口抽剝。

RFA組患者取平臥位，在超聲引導下選取膝關節(jié)內側大隱靜脈主干相對平直、分支較少的區(qū)域作為穿刺部位，于局部麻醉后穿刺大隱靜脈主干，在超聲監(jiān)測下置入7 F導管鞘，經鞘管置入靜脈射頻導管，定位導管頭端于隱股靜脈交界遠心端2 cm處。在超聲實時觀察及引導下，沿著大隱靜脈主干周圍，分段向隱筋膜間隙內注入麻醉腫脹液，將大隱靜脈主干與周圍組織完全分離，于超聲下橫切面觀察到大隱靜脈被麻醉腫脹液包繞呈“牛眼征”表現(xiàn)。再次通過超聲檢查確定射頻導管頭端的位置，隨后開始進行射頻消融治療，逐段閉合大隱靜脈主干。射頻結束后，在超聲引導下于小腿曲張靜脈團處穿刺注射泡沫硬化劑聚多卡醇[5]。于病理性穿通靜脈皮膚處行點式剝脫或超聲引導下電凝閉合，按壓止血。將紗布覆蓋于傷口處，使用彈力繃帶對下肢進行加壓包扎，手術結束。

EVLA組患者取平臥位，穿刺部位及穿刺步驟同RFA組，在超聲監(jiān)測下置入鞘管，沿著導絲送入激光光纖，定位光纖頭端于隱股靜脈交界遠心端2 cm處。在超聲引導下注入麻醉腫脹液，給予激光放射治療，閉合大隱靜脈主干膝上段。小腿靜脈曲張治療方法同RFA組。

1.3 觀察指標與判定標準

3組患者均于術后至術后6個月復查下肢靜脈彩色多普勒超聲，觀察并記錄臨床療效、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、癥狀嚴重程度、生活質量。（1）以下肢靜脈曲張的CEAP分級法為標準評價臨床療效。顯效：治療后，臨床癥狀和體征較術前顯著改善，CEAP分級較術前上升至少1級；有效：癥狀和體征較術前減輕，CEAP分級較術前無變化；無效：癥狀、體征無改變，CEAP分級均未發(fā)生改變。臨床治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）術后并發(fā)癥包括切口感染、深靜脈血栓形成、色素沉著、隱神經損傷、皮下血腫、皮下硬結、靜脈曲張等。（3）通過VCSS[6]對患者的靜脈臨床嚴重程度進行測定，總分為30分，分數越高表示效果越差。（4）采用VEINES-QOL/Sym評分量表[7]對患者的生活質量進行評分。VEINES-QOL/Sym評分量表由26個項目組成，其中10個項目與癥狀相關，9個項目評估日常活動受限程度，1個項目評估一天中哪個時間的癥狀強度最大，1個項目評估肢體癥狀在過去一年的變化情況，5個項目涵蓋心理靜脈疾病的影響。問卷由患者自己填寫完成。從完成的問卷中計算出兩個分數：QOL評分（25項）用于評估靜脈疾病對患者QOL的總體影響；Sym評分（10項）用于測量癥狀嚴重程度?！耙惶熘凶钣邪Y狀的時間”項目不用于計算這兩個分數，它僅用于流行病學研究目的。量表的原始數據經過標準總分算法生成VINES-QOL/Sym得分，得分越高表示癥狀越輕，生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果的比較

所有患者的手術成功率均為100%。術后6個月，HLS組患者的臨床治療總有效率為95.04%（268/282），RFA組患者的治療總有效率為96.06%（781/813），EVLA組患者的治療總有效率為95.96%（475/495），3組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 3組患者術后6個月的臨床療效[n（%）]

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術后6個月，HLS組、RFA組和EVLA組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為20.57%（58/282）、6.64%（54/813）、7.07%（35/495），3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝52.440，P＜0.01）。RFA組和EVLA組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于HLS組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。RFA組和EVLA組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 3組患者術后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 VCSS及VINES-QOL/Sym評分的比較

術前，3組患者的VCSS評分、VINES-QOL/Sym評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6個月，3組患者的VCSS評分均明顯低于本組術前，VINES-QOL/Sym評分均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后6個月，RFA組和EVLA組患者的VCSS評分均低于HLS組患者，VINES-QOL/Sym評分均高于HLS組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；RFA組和EVLA組患者的VCSS評分、VINES-QOL/Sym評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 手術前后3組患者VCSS、VEINES-QOL/Sym評分的比較（±s）

表4 手術前后3組患者VCSS、VEINES-QOL/Sym評分的比較（±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與HLS組術后6個月比較，bP＜0.05

指標 時間 HLS組（n＝282） RFA組（n＝813） EVLA組（n＝495） F值 P值VCSS 術前 4.7±1.4 4.5±1.4 4.6±1.3 2.446 0.087術后6個月 2.2±0.7a 1.4±0.5a b 1.5±0.5a b 260.573 ＜0.01 VEINES-QOL/Sym評分 術前 56.6±3.8 56.8±4.1 56.9±3.5 0.541 0.582術后6個月 81.7±6.54a 83.1±7.03a b 83.3±6.91a b 5.422 0.005

3 討論

VVLE是血管外科領域的常見病、多發(fā)病，病變多局限于下肢淺靜脈，主要分布于大隱靜脈、小隱靜脈及其屬支。在下肢淺靜脈中，大隱靜脈較長且分支較多，在同一主干上的靜脈瓣膜相對較少，因此，大隱靜脈曲張最常見[8]。VVLE的主要臨床表現(xiàn)為下肢酸痛、腫脹、色素沉著，嚴重者會出現(xiàn)下肢靜脈潰瘍，影響患者的身心健康和生活質量。

任何引起下肢靜脈瓣膜功能不全和靜脈高壓的情況都可能發(fā)生VVLE，VVLE的危險因素包括年齡、性別、妊娠情況、肥胖（特別是體重指數＞30 kg/m2）、家族史等[9]。隨著年齡的增長，下肢肌肉泵功能的下降和細胞外基質成分的減少促進了VVLE的發(fā)生。女性妊娠后的激素水平明顯升高，血管舒張作用增強；隨著妊娠期體重的增加及血容量的增加，使靜脈瓣膜所承受的壓力明顯增加，進而導致VVLE的發(fā)生。長期的久站、久坐，血液瘀積在下肢靜脈，增大靜脈壓力，容易導致瓣膜關閉不全而出現(xiàn)反流，進而發(fā)生VVLE。

手術是臨床治療下肢大隱靜脈曲張常用且有效的方法。傳統(tǒng)的大隱靜脈HLS是治療VVLE的經典術式，在臨床上應用至今，其主要通過結扎、離斷大隱靜脈主干及屬支，達到去除下肢靜脈病變血管、緩解癥狀的目的[10]。雖然大隱靜脈HLS的療效確切，但存在手術創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥較多、恢復較慢、患者體驗感較差等缺點。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，傳統(tǒng)的外科手術基本上已經被微創(chuàng)腔內技術所取代，成為VVLE的標準治療方法。與傳統(tǒng)的大隱靜脈HLS相比，RFA、EVLA等微創(chuàng)手術方式血管腔內治療VVLE的有效性和安全性已得到證實，美國血管外科學會和美國靜脈論壇制定的指南已經推薦將血管腔內治療用于VVLE的治療中（推薦等級ⅠB）[11]。血管腔內治療的優(yōu)點主要包括疼痛輕、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、住院時間短等。

Eroglu和Yasim[12]的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，術后12、24個月，HLS、RFA和EVLA組患者的臨床治療總有效率無明顯差異。Hamann等[13]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HLS和EVLA的遠期效果相似。在一項隨機對照研究中，接受HLS、RFA和EVLA治療的大隱靜脈曲張患者的中期復發(fā)率和VCSS評分無明顯差異[14]。Lawaetz等[15]的研究結果顯示，HLS組、RFA組和EVLA組治療大隱靜脈曲張的3年和5年療效相當。

患肢術后復發(fā)的主要生理病理因素包括新血管形成、疾病進展、血管再通及手術技術問題等[9]。血管再通是行血管腔內治療患者術后復發(fā)的最常見原因，而傳統(tǒng)HLS術后復發(fā)最常見的原因是新血管形成。在一項復發(fā)性靜脈曲張的生理病理學研究中，盡管傳統(tǒng)手術和血管腔內治療靜脈曲張術后復發(fā)的原因不同，但復發(fā)率相似[16]。

本研究中，3組的臨床治療總有效率分別為95.04%、96.06%和95.96%，差異無統(tǒng)計學意義。但RFA組和EVLA組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于HLS組患者，提示RFA和EVLA治療VVLE具有較高的臨床價值。微創(chuàng)腔內手術治療能夠明顯縮短手術時間，而且絕大部分患者在局部浸潤麻醉下進行手術，尤其適用于高齡、不能耐受全身麻醉的患者。血管腔內手術治療減少了手術創(chuàng)傷，降低了感染發(fā)生率，減少了術中隱神經損傷及術后出現(xiàn)血腫的情況。同時術后能夠即刻下床活動，極大程度降低了下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，使患者的生活質量明顯提高，有利于促進患者盡早恢復。

近年來，超聲檢查在下肢靜脈性疾病的診治中得到廣泛應用，其具有無侵襲性、費用低及操作方便等優(yōu)勢，成為下肢靜脈手術中必不可少的輔助設備。超聲檢查在治療前、治療過程中及治療后的復查中均發(fā)揮著重要作用：治療前，在超聲下標記曲張靜脈及功能不全的交通支靜脈；治療中，RFA、EVLA等血管腔內治療方式均是在超聲引導下完成；治療后，超聲檢查貫穿整個隨訪過程[17]。

VCSS用于評估VVLE的嚴重程度，對疾病進行客觀評價[18]。比較患者手術前后的VCSS，能夠從客觀方面評價患者的臨床癥狀改善程度或治療效果。VEINES-QOL/Sym評分是目前可接受、可信度較高、經過充分驗證的生活質量和癥狀測量方法，它真實地覆蓋了對患者下肢靜脈疾病的全部評估[7]。VEINES-QOL/Sym評分能夠從患者主觀角度反映VVLE對患者生活質量的影響。本研究結果顯示，無論是VCSS評分的客觀評價，還是VEINES-QOL/Sym評分的主觀評價，3組患者術后6個月的臨床癥狀均得到明顯緩解，且RFA組和EVLA組患者術后6個月的VCSS評分均低于HLS組患者，VEINES-QOL/Sym評分均高于HLS組患者，差異有統(tǒng)計學意義。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心回顧性研究，而且樣本量有限，結果可能出現(xiàn)偏差。與RFA組和EVLA組相比，HLS組的患者數量相對較少，因此，有待今后進行更大研究規(guī)模的多中心前瞻性研究對本研究的結果進一步驗證。其次，本研究隨訪的是術后6個月的近期療效，遠期效果有待進一步研究。

綜上所述，HLS、RFA和EVLA均是VVLE的有效治療方法，3種術式在臨床療效等方面的差異不明顯，并且均能有效改善患者的生活質量。與HLS相比，RFA和EVLA屬于血管腔內治療方式，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、美觀等優(yōu)點，但治療費用相對增加。在微創(chuàng)手術時代下，血管腔內治療已成為目前治療VVLE的一線手術方案，為日間手術的開展提供了一種新模式。