何兆鵬，彭軍路，張立科，張 磊

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000

中國成年人中大隱靜脈曲張的發(fā)病率為10%[1]，主要表現(xiàn)為下肢靜脈蚓狀腫物，通常伴有酸脹、肢體水腫的癥狀，嚴重者可導(dǎo)致曲張靜脈團內(nèi)血栓形成或者破裂出血，部分患者足靴區(qū)皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，如瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)，皮膚菲薄，破潰后創(chuàng)面遷延不愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。C2級以上的大隱靜脈曲張手術(shù)治療效果確切[1]，目前大隱靜脈曲張手術(shù)方式繁多，傳統(tǒng)手術(shù)方法為大隱靜脈主干高位結(jié)扎和剝脫術(shù)。近年來，微創(chuàng)手術(shù)理念廣泛普及，同時在腫脹麻醉下開展大隱靜脈主干剝脫或微波、激光射頻，泡沫硬化劑閉合血管管腔等方式治療下肢靜脈曲張，效果顯著。本研究旨在探討靜脈剝脫導(dǎo)管大隱靜脈主干剝脫術(shù)與腔內(nèi)微波消融治療大隱靜脈曲張患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1—6月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者臨床資料。納入與標準：（1）年齡18～80歲；（2）臨床診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張，并且下肢靜脈曲張臨床-病因-解剖部位-病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分級為C3～C5級；（3）影像檢查顯示大隱靜脈反流，且下肢深靜脈通暢。排除標準：（1）靶病變靜脈血管直徑≤3 mm，或靶病變靜脈血管直徑≥15 mm；（2）伴嚴重心、肺、肝、腎功能異常，不能耐受手術(shù)；（3）凝血功能異常；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）伴有精神性疾??；（6）下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓形成；（7）既往有下肢靜脈曲張硬化劑治療史。根據(jù)納入與排除標準，本研究共納入80例大隱靜脈曲張患者，共89條患肢，根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者中，年齡32～67歲；左側(cè)患肢30條，右側(cè)患肢15條。觀察組患者中，年齡33～66歲；左側(cè)患肢27條，右側(cè)患肢17條。兩組患者性別、平均年齡、平均病程、CEAP分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 術(shù)前評估

兩組患者均取站立位，使用彩色多普勒超聲評估股靜脈、大隱靜脈及小隱靜脈的血管直徑、血管通暢情況、血流速度、方向及反流情況等，并在彩色多普勒超聲輔助下標記手術(shù)切口和大隱靜脈走行方向。通過Trendelenburg試驗和Perthes試驗[1]確定大隱靜脈瓣膜功能和患肢深靜脈通暢情況，Pratt試驗[1]評估穿通靜脈瓣膜功能，彩色多普勒超聲輔助評估下肢靜脈功能。使用靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[4]評估靜脈曲張臨床癥狀的程度。

1.3 治療方法

對照組患者于膝上大隱靜脈主干進行處理，實施靜脈剝脫導(dǎo)管大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，觀察組患者實施微波大隱靜脈主干消融閉合術(shù)。兩組患者膝下曲張靜脈均采用硬化劑腔內(nèi)注射治療聯(lián)合點狀剝脫術(shù)，具體方法如下。（1）對照組患者取平臥位，患肢稍屈曲外旋外展，雙側(cè)腹股溝及患肢消毒、鋪無菌巾，超聲定位腹股溝韌帶下方大隱靜脈主干匯入股靜脈以遠1 cm處標記，局部浸潤麻醉后，行1 cm手術(shù)切口，切開皮膚及皮下組織，探查大隱靜脈主干后，結(jié)扎、切斷大隱靜脈，近端游離大隱靜脈至股靜脈0.5 cm處雙線結(jié)扎。遠端仔細結(jié)扎、留線，收入靜脈剝脫導(dǎo)管內(nèi)，經(jīng)內(nèi)置細導(dǎo)管注入腫脹麻醉液[5]（腫脹麻醉液配置為生理鹽水500 ml＋2%利多卡因25 ml＋碳酸氫鈉15 ml＋鹽酸腎上腺素0.5 mg），每次注入40～80 ml，彩色多普勒超聲提示大隱靜脈主干周圍腫脹液充分隔離，將大隱靜脈逐漸置入靜脈剝脫導(dǎo)管內(nèi)，至膝關(guān)節(jié)附近利用內(nèi)置刀頭切斷主干。局部曲張靜脈及穿支反流靜脈采用點式剝除、硬化劑注射治療。術(shù)后局部切口敷料覆蓋，同時即刻穿二級醫(yī)用彈力襪，正常活動。（2）觀察組患者穿刺成功后導(dǎo)入血管鞘，超聲引導(dǎo)下將微波導(dǎo)管送至距大隱靜脈匯入部2 cm處。超聲定位其尖端置于距隱股靜脈交匯處2 cm，固定導(dǎo)管。在超聲指引下沿大隱靜脈主干走行區(qū)注射腫脹麻醉液，配置同對照組。注射腫脹麻醉液后要求血管距離皮膚距離至少1 cm，再次超聲定位微波導(dǎo)管頭端位置，設(shè)定功率65 W，每次消融時間4 s，回撤速度（1.0～1.5）cm/4 s，逐步撤出導(dǎo)管直至穿刺點，撤出導(dǎo)管及血管鞘后穿刺點加壓止血。局部曲張靜脈、穿支反流靜脈及術(shù)后操作同對照組。

1.4 觀察指標及判定標準

觀察兩組患者的圍手術(shù)期指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間），記錄兩組患者治療前及治療后1、3個月的VCSS，評分越低表示病情越輕，越高表示病情越重[1]，若患者雙側(cè)手術(shù)，按病情較重側(cè)進行評估。比較兩組患者術(shù)后3個月靜脈主干再通率、術(shù)后1周皮下淤血及皮下硬結(jié)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標的比較

兩組患者手術(shù)時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者術(shù)中出血量明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）對照組（n＝40）35.50±10.52 20.25±2.52 3.39±1.21觀察組（n＝40）31.58±8.15 15.01±1.15 3.21±1.05 t值 1.863 11.964 0.711 P值 0.066 ＜0.01 0.479

2.2 手術(shù)前后VCSS的比較

術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，兩組患者的VCSS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者VCSS的比較 （±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者VCSS的比較 （±s）

時間 對照組（n＝40）觀察組（n＝40） t值 P值術(shù)前 12.32±1.82 12.11±0.82 0.6650.508術(shù)后1個月 5.32±1.82 5.11±0.92 0.6510.517術(shù)后3個月 4.52±0.56 4.21±0.83 1.9580.054

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后1周，對照組患者術(shù)后皮下硬結(jié)發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后3個月主干再通率、術(shù)后1周皮下瘀血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

大隱靜脈曲張好發(fā)于長期從事站立工作或體力勞動的人群，且中老年患者發(fā)病率不斷升高，發(fā)病時程較長。嚴重者可導(dǎo)致靜脈血栓形成、出血、潰瘍等，靜脈壁彈性差和靜脈壓力高是發(fā)生靜脈曲張的直接原因[6]。目前傳統(tǒng)手術(shù)主要針對靜脈反流處理曲張靜脈，經(jīng)典術(shù)式為大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)[7-9]，手術(shù)效果理想，但是存在手術(shù)時間長、切口多、患者耐受性差及住院時間長的缺點。近年來，靜脈曲張的各種治療方法不斷更新，麻醉方式也在不斷改進，使治療更加微創(chuàng)、快速，患者切口小、恢復(fù)快。本研究中，對照組靜脈剝脫導(dǎo)管是近年來引入中國生產(chǎn)的金屬靜脈剝脫導(dǎo)管，金屬導(dǎo)管前端設(shè)計呈喇叭狀開口，側(cè)孔開在距前端約1 cm處，便于靜脈血管通過。通過細小內(nèi)管可注入腫脹麻醉液，在大隱靜脈主干與周圍組織間形成液體隔離層，便于分離周圍組織，以利于導(dǎo)管的推進，在目標位置利用內(nèi)置刀頭可以切斷大隱靜脈的分支或主干，與泡沫硬化劑或者局部點狀剝脫處理膝下曲張靜脈相結(jié)合，一般情況中下肢切口為1個，既美觀又微創(chuàng)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間、住院時間均無明顯差異，雖然對照組患者術(shù)中出血量多于對照組，但仍在安全范圍內(nèi)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月VCSS均無差異。術(shù)后1周，對照組術(shù)后皮下硬結(jié)發(fā)生率高于觀察組，但兩組患者術(shù)后3個月主干再通率、術(shù)后1周皮下瘀血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

隨著醫(yī)療科技的不斷進步，應(yīng)用熱消融行大隱靜脈主干閉合術(shù)已在發(fā)達國家廣泛應(yīng)用[11]，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，其可有效避免對患者組織的機械損傷，具有組織受熱均勻、工作凝固范圍可控等特點[1,10]，再結(jié)合局部腫脹麻醉，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。目前臨床上造成大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)的原因眾多，而大隱靜脈主干再通或者穿通靜脈反流是其中重要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月隨訪中有1例患者大隱靜脈主干再通，二期行靜脈導(dǎo)管剝脫術(shù)，預(yù)后良好。對于部分主干稍粗大、扭曲嚴重或移行至皮下的大隱靜脈，腔內(nèi)微波、激光消融技術(shù)還是有一定的局限性，但是靜脈剝脫導(dǎo)管對于部分病變血管可以分段剝脫，有比較理想的治療效果。兩種術(shù)式均操作簡單，便于在基層醫(yī)院開展日間門診手術(shù)，當然還需要更長時間的隨訪來繼續(xù)觀察這兩種術(shù)式的治療效果。

綜上所述，無論膝上大隱靜脈主干采用靜脈導(dǎo)管剝脫術(shù)還是微波熱消融閉合術(shù)，均安全、有效，可明顯改善患者的臨床癥狀。