楊世偉，劉 平，胡春芳，郝迎學

陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院血管外科，重慶 400038

靜脈性潰瘍是下肢靜脈曲張較為嚴重的癥狀，如果治療不及時，會造成潰瘍面逐漸擴大加深，使感染加重甚至導致全身感染。下肢靜脈曲張手術是治療靜脈性潰瘍的主要方法，同時對潰瘍進行清創(chuàng)、植皮等局部處理也至關重要。但治療順序目前還存在不同的觀點，有研究認為，術前需要進行抗炎治療，減輕水腫，潰瘍愈合后再行手術治療的序貫治療方式[1-2]。也有研究認為，下肢淺靜脈瘀血加重炎性反應，靜脈曲張手術能夠減輕水腫，促進炎癥吸收，同期行靜脈曲張手術及潰瘍處理可以顯著縮短創(chuàng)面的愈合時間[3-5]。但目前尚缺乏治療策略方面的循證醫(yī)學證據(jù)，對此，本研究探討同期與序貫治療對下肢靜脈曲張合并靜脈性潰瘍的臨床療效，以期為下肢靜脈曲張合并靜脈性潰瘍的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月至2021年4月陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張合并潰瘍患者臨床資料。納入標準：（1）明確診斷為下肢靜脈曲張；（2）無髂靜脈壓迫、深靜脈血栓形成、布-加綜合征、右心功能衰竭或深靜脈反流等；（3）空腹血糖正常，無糖尿??；（4）潰瘍直徑＜3 cm；（5）心肺功能能夠耐受手術。排除標準：（1）接受免疫治療；（2）清創(chuàng)后潰瘍深度達肌層需要植皮。根據(jù)納入與排除標準，本研究共入70例下肢靜脈曲張合并潰瘍患者，根據(jù)治療方式不同將患者分為觀察組（n＝35，采用同期治療）和對照組（n＝35，采用序貫治療）。兩組患者性別、年齡、潰瘍直徑等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

（1）觀察組行下肢靜脈曲張手術同時行潰瘍創(chuàng)面處理。完善相關檢查，確認無手術禁忌證后，根據(jù)下肢靜脈曲張具體情況采用個體化手術方案，包括大隱靜脈高位結扎+剝脫術、大隱靜脈主干射頻治療、曲張靜脈點式剝脫術、硬化劑注射等方案，同時進行潰瘍清創(chuàng)，碘伏油紗覆蓋后加壓包扎，有明顯分泌物，感染情況較重的患者，根據(jù)藥敏分析選擇合適的抗生素治療，并囑患者術后定期換藥，直至潰瘍愈合[6-7]。（2）對照組患者先進行創(chuàng)面處理、局部換藥、抗感染治療等處理，潰瘍愈合后再行靜脈曲張手術治療。門診就診時根據(jù)患者感染嚴重程度、血常規(guī)結果、局部滲液等具體情況，進行潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)[8]，處理方法與觀察組一致。潰瘍創(chuàng)面基本愈合后收治入院行下肢靜脈曲張手術治療，手術方式與觀察組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組患者均于治療開始后每周來院復查一次，評估其治療效果，直至潰瘍完全愈合。比較兩組患者潰瘍愈合時間（從就診至創(chuàng)面完全封閉）、換藥次數(shù)（外層敷料滲濕后換藥）、抗生素使用時間及術后疼痛情況。術后疼痛主要指潰瘍處疼痛，不包括靜脈曲張切口疼痛，根據(jù)疼痛評分量表[9]進行評估，3分以上記為疼痛。觀察兩組患者炎癥指標改變情況，包括術后1周白細胞計數(shù)、白細胞介素-6及中性粒細胞百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用GraphPad Prism軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Z檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者潰瘍愈合時間、抗生素使用時間、疼痛時間均短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1周，兩組患者白細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比、白細胞介素-6比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者治療相關指標的比較

3 討論

下肢靜脈曲張引起的潰瘍一般在短期抗感染治療后愈合，但容易反復，甚至部分潰瘍創(chuàng)面經(jīng)久不愈，面積不斷擴大加深，臨床工作中，經(jīng)常接診到此類患者，已在外院接受長時間抗感染、創(chuàng)面換藥治療，但療效欠佳，使治療難度增加[10-11]。下肢靜脈曲張手術是治療該疾病的主要措施，針對潰瘍、感染、靜脈炎等情況，抗感染治療也是必要的治療措施，但這兩種治療的先后順序及治療策略目前還存在不同的觀點[12-13]。部分學者認為，淺靜脈炎、潰瘍等是由下肢淺靜脈瘀血引起的伴隨癥狀，首先需要糾正下肢瘀血情況，炎癥反應自然會好轉；也有觀點認為，淺靜脈炎、潰瘍等感染癥狀需要先行治療，情況好轉后再行手術治療，可以降低術后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[14-15]，具體的治療選擇存在一些爭議。

無論是大隱靜脈反流引起的潰瘍，還是足靴區(qū)穿通支反流引起的足靴區(qū)潰瘍，其主要是因為淺靜脈高壓引起局部血液瘀滯性缺氧，組織營養(yǎng)障礙，進一步發(fā)展成潰瘍，靜脈壁長期炎癥反應有可能會加重靜脈瓣膜病變，靜脈壁中彈性纖維降解，從而使靜脈進一步擴張，反流增加，隨著淺靜脈的持續(xù)高壓，大量小分子蛋白、一部分炎癥分子滲出到血管周圍，阻礙了氧分子的擴散及代謝產(chǎn)物的運輸，而滲出物更容易滋生細菌，加重感染，以上各種因素互為因果，最終造成潰瘍面積的擴大加深[4,16-17]。因此，對于潰瘍的治療，需要從源頭上解決淺靜脈高壓，才能夠阻斷這一病理生理學過程，防止?jié)兠娴臄U大，加速潰瘍的愈合。本研究結果顯示，所有治療患者均順利出院，最短恢復時間為2周，最長恢復時間為6周，潰瘍完全愈合，炎癥消退，手術切口愈合，無疼痛、滲液等發(fā)生；觀察組患者潰瘍愈合時間、抗生素使用時間、疼痛時間均短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組。表明通過靜脈曲張手術治療可改善潰瘍局部瘀血情況，減少滲出量，可以有效控制感染，減輕疼痛，促進潰瘍愈合[18]。術后1周，兩組患者的炎癥指標均降低，可能與術后瘀血減輕或者抗生素使用有關，另外針對潰瘍清創(chuàng)也可能降低全身炎癥反應，但兩組間差異并不明顯，原因可能有兩個方面：一方面，治療組通過改善瘀血情況降低炎癥因子釋放，但手術應激及術中使用硬化劑也會誘導炎癥反應，導致整體術后檢驗結果下降不明顯；另一方面，對照組由于存在持續(xù)炎癥反應，經(jīng)抗生素治療后略有好轉，但下降緩慢，所以兩組在治療后1周差異不明顯[19]。觀察組患者中均未出現(xiàn)潰瘍導致靜脈曲張切口感染或者不愈合的情況，需要注意的是，對于穿通支形成的潰瘍，一般采取硬化劑注射或者是在正常皮膚處穿刺射頻閉合，也有部分患者在遠離潰瘍部位進行小切口結扎穿通支靜脈，避免切口感染。

綜上所述，下肢靜脈曲張合并靜脈性潰瘍的患者可以在行靜脈曲張手術的同期進行潰瘍清創(chuàng)，術后給予抗生素治療，能夠明顯縮短治療時間，減輕疼痛，促進潰瘍創(chuàng)面愈合。