盧凱平，盧惟欽，楊光唯，來集富，蔣勁松

浙江省人民醫(yī)院血管外科，浙江 杭州 310014

目前，腔內(nèi)熱消融閉合術(shù)是治療大隱靜脈功能不全的主要方法，主要包括腔內(nèi)激光消融（endovenous laser ablation，EVLA）閉合術(shù)和腔內(nèi)射頻消融（radio frequency ablation，RFA）閉合術(shù)，以上兩種方法獲得了美國血管外科學(xué)會（Society for Vascular Surgery，SVS）和美國靜脈論壇（American Venous Forum，AVF）公布的指南中的1B級推薦[1]。血管腔內(nèi)微波消融（endovenous microwave ablation，EMA）閉合術(shù)是繼以上兩種方法之后治療大隱靜脈功能不全的一種具有國內(nèi)特色的腔內(nèi)微創(chuàng)治療手段。目前，已有EMA和EVLA的對比研究[2]，但國內(nèi)外關(guān)于EMA和RFA的對比研究尚未見報道。本研究采用回顧病例資料，篩選、分層配對病例并分析的方法，對比EMA和RFA在特定人群中治療大隱靜脈功能不全的療效和安全性，旨在為EMA的臨床應(yīng)用與推廣進一步完善依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—6月浙江省人民醫(yī)院收治的大隱靜脈功能不全患者的臨床資料。納入標準：（1）隨訪時間至少為6個月；（2）基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)-病因-解剖-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C2～C6級，Ep，As，p，d，Pr，即臨床分級為C2～C6級，病因分級為原發(fā)性，解剖分級為淺靜脈、穿通靜脈、深靜脈，病理生理分級為反流；（3）具備手術(shù)指征，符合SVS和AVF制定的指南中關(guān)于EMA的要求[1]，即大隱靜脈直徑要求為2～15 mm；隱股靜脈交界處（sapheno-popliteal junction，SPJ ）反流時間≥500 ms。排除標準：（1）大隱靜脈主干過度扭曲；（2）正在接受抗凝治療、安裝起搏器，以及存在全身性疾病，不能耐受手術(shù)；（3）根據(jù)一般資料分層配對，檢驗研究資料，剔除造成兩組一般資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義的病例。根據(jù)納入和排除標準，最終共納入316例大隱靜脈功能不全患者（均為單側(cè)患肢），按照性別、年齡、病程、體重指數(shù)、身高、基礎(chǔ)CEAP分級、大隱靜脈直徑，將316例大隱靜脈功能不全病例人為干預(yù)篩選并分層配對為EMA組（n＝157）和RFA組（n＝159），使兩組各個分層比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者均由血管外科同一醫(yī)師治療，均采用喉罩全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉：（1）以點式切口，在筋膜上結(jié)扎術(shù)前標記的病理性穿通靜脈；（2）采用泡沫硬化劑注射治療膝下曲張淺靜脈（1%聚多卡醇注射液和空氣按Tessari法1∶4配比，現(xiàn)配現(xiàn)用）。

1.2.1 EMA組

采用EMA閉合大隱靜脈主干，設(shè)備選擇ECO-100B型微波治療儀，頻率為2470 MHz，功率為0～100 W，配套導(dǎo)管型號ECO-100F-2016。在超聲定位下穿刺膝下3～5 cm大隱靜脈主干，置入6 F血管鞘。在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至距隱股交界2 cm處并固定導(dǎo)管，取頭高腳低位，排空大隱靜脈主干內(nèi)血液。在超聲引導(dǎo)下圍繞大隱靜脈主干注射腫脹麻醉液，要求深淺筋膜之間被腫脹麻醉液充滿，達到距離大隱靜脈主干1 cm深度。再次通過超聲檢查定位導(dǎo)管位置，設(shè)定微波功率為55 W，開始進行微波治療，導(dǎo)管回撤速度在消融起始部為8 s/cm，主干區(qū)為4 s/cm。

1.2.2 RFA組

采用RFA閉合大隱靜脈主干，使用射頻系統(tǒng)，配套導(dǎo)管型號CF7-7-60。置入導(dǎo)管及注射腫脹麻醉液的方法與EMA組相同。該系統(tǒng)采用節(jié)段式消融，節(jié)段長度7 cm，單次消融時間20 s。消融起始部消融兩次，之后根據(jù)導(dǎo)管上標記點節(jié)段閉合，直至穿刺點。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后加壓包扎48 h后改穿20～30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）彈力襪。術(shù)后14 d，患者返院復(fù)查，主要復(fù)查內(nèi)容：（1）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[1]記錄量化指標，包括兩組患者的大隱靜脈主干閉合段疼痛和皮膚瘀傷情況，評分越高代表疼痛程度越強烈；（2）術(shù)后14 d、6個月，再次通過超聲復(fù)查大隱靜脈主干閉合情況。大隱靜脈主干未完全閉合判定標準：彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示大隱靜脈主干出現(xiàn)血流信號、管腔存在且可壓扁的長度大于5 cm判定為陽性。（3）后期2～5年隨訪目前仍在持續(xù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；兩組患者術(shù)后疼痛和皮膚瘀傷情況差別采用誤差圖表示；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后大隱靜脈主干閉合段術(shù)后疼痛和皮膚瘀傷情況

RFA組患者的術(shù)后VAS評分相對EMA組患者低，RFA組患者的術(shù)后VAS最高評分出現(xiàn)在術(shù)后1 d，EMA組患者的術(shù)后VAS最高評分出現(xiàn)在術(shù)后3 d。術(shù)后1～10 d，兩組患者的VAS評分存在差異，期間RFA組患者的術(shù)后VAS評分低于EMA組患者（圖1）。兩組患者的術(shù)后皮膚瘀傷最高評分均出現(xiàn)在術(shù)后4 d；RFA組患者的皮膚瘀傷評分相對EMA組患者低；術(shù)后5～9 d，兩組患者的皮膚瘀傷評分差異較大（圖2）。

圖1 術(shù)后14 d兩組患者大隱靜脈閉合段VAS評分

圖2 術(shù)后14 d兩組患者大隱靜脈閉合段皮膚瘀傷評分

2.2 術(shù)后超聲復(fù)查治療段大隱靜脈閉合情況

術(shù)后14 d，EMA組和RFA組患者的治療段大隱靜脈主干閉合率分別為97%（152/157）、99%（158/159）；術(shù)后6個月，EMA組和RFA組患者的治療段大隱靜脈主干閉合率分別為94%（147/157）、95%（151/159）。兩組患者術(shù)后14 d、6個月的治療段大隱靜脈主干閉合率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對于復(fù)查治療段大隱靜脈主干未完全閉合的患者，當日門診行超聲檢查，于超聲引導(dǎo)下對未閉合段進行泡沫硬化劑（1%聚多卡醇）補充注射治療。對于患者（包括補充泡沫硬化劑注射患者）的長期閉合率，仍在繼續(xù)隨訪中。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

316例患者中，共21例患者出現(xiàn)下肢麻木感、針刺感，于內(nèi)踝處明顯，癥狀于3～6個月內(nèi)自行消失，EMA組患者占5.7%（9/157），RFA組患者占7.5%（12/159）；8例患者下肢穿通靜脈結(jié)扎切口出現(xiàn)少量淋巴漏，于加壓包扎后2周內(nèi)消失，EMA組患者占1.9%（3/157），RFA組患者占3.1%（5/159）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 原理異同

EMA和RFA均屬于物理熱消融范疇，兩者的物理原理不同，但均是通過使組織加熱、蛋白變性、凝固壞死而達到閉合的目的。一般認為，射頻電流與阻抗的關(guān)系較大，容易受血流影響，熱沉降效應(yīng)相對明顯，需要射頻導(dǎo)管貼合血管壁才能達到更好的閉合效果，雖然射頻能量穿透淺，但相對可控，更加精準。微波是電磁波，不受阻抗的影響，熱沉降效應(yīng)相對較弱，對組織的穿透較深，能夠較好地包裹血管壁，但選擇性較差，容易傷及靶向外組織。有研究認為，EMA和RFA在對腫瘤的消融效果、并發(fā)癥方面無明顯差別[3]。但關(guān)于兩者對大隱靜脈消融效果方面的對比研究國內(nèi)外均未見報道。

3.2 閉合率、安全性的比較

目前，尚無關(guān)于EMA和RFA單中心對比研究的相關(guān)報道。1999年，美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準第一代射頻消融設(shè)備用于大隱靜脈功能不全的消融治療，最早由Chandler等[4]報道。Lurie等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，RFA的3年閉合率為75%～92%。Merchant等[6]的研究進行了長期隨訪，RFA的5年閉合率為87.2%。射頻消融系統(tǒng)是近年來的主流，Proebstle等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)的6個月閉合率為99.6%。該系統(tǒng)因其相對第一代射頻操作方便、快捷、閉合可靠的特性，目前被廣泛應(yīng)用于臨床，1年閉合率為95%左右[8-9]。

EMA用于消融大隱靜脈功能不全，晚于RFA出現(xiàn)，而且種類繁雜。王小平等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合主干EMA治療大隱靜脈功能不全取得較好的療效，6個月閉合率為100%。2009年，Subwongcharoen等[11]的研究對20例患肢單純使用EMA閉合大隱靜脈主干，術(shù)后1周閉合率為100%，術(shù)后6個月、1年閉合率降至65%。最近的病例報道中，122條患肢采取大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合EMA的手術(shù)方式，術(shù)后6個月、1年的閉合率分別為99%、97%[12]。以上報道均采用不同微波器械進行治療[10-12]，主干閉合率的差別可能與是否進行大隱靜脈高位結(jié)扎及使用不同微波器械有關(guān)。

本研究通過回顧分析已完成隨訪6個月的病例，采取篩查、分層配對病例的方法進行人為干預(yù)，消除兩組患者一般資料的統(tǒng)計學(xué)差異，除去可造成大隱靜脈閉合率不同的因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后14 d、術(shù)后6個月，EMA組和RFA組患者的閉合率均稍低于之前的報道[8,12]，但兩組患者的閉合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 EMA在大隱靜脈功能不全中的應(yīng)用與存在問題

關(guān)于EMA治療大隱靜脈功能不全的能量設(shè)定問題，國內(nèi)尚未統(tǒng)一。Subwongcharoen等[11]將大隱靜脈功能不全患者剝脫的靜脈分段埋入豬肉內(nèi)并圍繞靜脈注射一定劑量腫脹麻醉液，采用日本Microtaze OT-110M微波儀（2450 MHz）及配套導(dǎo)管，分別設(shè)定40 、40 、60 、70 W微波功率，以0.5 cm/10 s的回撤速度進行消融，對比靜脈壁熱消融及靜脈周圍組織損傷情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，50～60 W的功率能在上述實驗環(huán)境下取得大隱靜脈主干消融和周圍組織保護的最佳功率設(shè)定，此結(jié)論亦被第二階段臨床應(yīng)用證實?；诖?，本研究將微波功率統(tǒng)一設(shè)定為55 W，取得了滿意的大隱靜脈閉合率及可以接受的大隱靜脈閉合段并發(fā)癥。

對于微波導(dǎo)管發(fā)熱問題，是由EMA和RFA設(shè)備的不同構(gòu)造原理所致，是相對于RFA的一種缺陷，且目前尚難解決，若不注意，可能會導(dǎo)致鞘外導(dǎo)管和皮膚接觸性燙傷，以及大隱靜脈內(nèi)導(dǎo)管對靜脈壁和周圍組織的額外熱損傷。對于鞘外導(dǎo)管和皮膚接觸性損傷，本研究采取了兩種方法盡量避免，具體如下：（1）采用濕鹽水紗條隔離鞘管外導(dǎo)管和皮膚；（2）每隔1 min鞘管注射2 ml生理鹽水冷卻鞘管。臨床實踐方便有效，本研究中，EMA患者無鞘管外導(dǎo)管皮膚燙傷情況出現(xiàn)。對于大隱靜脈內(nèi)微波導(dǎo)管持續(xù)發(fā)熱，相對射頻導(dǎo)管無發(fā)熱的特性，已在研究通過自動水循環(huán)控制導(dǎo)管溫度，但目前尚無法優(yōu)化。這可能是本研究中EMA相對于RFA，除了兩者的物理原理存在差異外，在大隱靜脈閉合段圍手術(shù)期皮膚疼痛和瘀傷發(fā)生率較高的重要原因之一。

本研究主要是關(guān)于EMA和RFA對于大隱靜脈閉合的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況的對比研究，對于同時伴有穿通靜脈功能不全（incompentent perforating vein，IPV）的患者的處理，受限于目前多種腔內(nèi)設(shè)備使用的限制，本研究統(tǒng)一篩選筋膜上IPV結(jié)扎聯(lián)合大隱靜脈熱閉合的患者進行對比，盡量增加病例數(shù)量以便統(tǒng)計分析。大隱靜脈功能不全的治療目前處于一個微創(chuàng)時代，國際主流是RFA和EVLA。微波在腫瘤消融中的應(yīng)用已有較長的歷史，但微波治療大隱靜脈功能不全仍處于初級階段。根據(jù)本研究的治療經(jīng)驗及相關(guān)文獻總結(jié)，EMA具有主流熱消融閉合微創(chuàng)、美觀、快速康復(fù)、并發(fā)癥少的特點，而且相對經(jīng)濟；在短期療效方面，可達到與RFA或EVLA相同的效果，但目前仍缺乏關(guān)于療效和安全性的長期隨訪數(shù)據(jù)和大規(guī)模的前瞻性隨機對照研究。此外，微波導(dǎo)管發(fā)熱亦是一個不可回避的問題，作為具有中國特色的大隱靜脈熱消融技術(shù)，尚存在設(shè)備改進的空間。