鄧夢夏 馮潔芬 鄒宇
分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)為不伴急性耳部感染癥狀和體征的中耳腔內(nèi)積液[1]。兒童OME發(fā)病率高并且部分患兒易反復(fù)發(fā)作,指南推薦將聲導(dǎo)抗測試作為診斷兒童OME的重要輔助檢查之一[1,2]。聲導(dǎo)抗測試最常用的探測音頻率為226 Hz,而中、高頻探測音(678 Hz和1 000 Hz)常用于低齡嬰幼兒的中耳功能評(píng)估[3,4]。已有大量研究探討1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)于6月齡以上的嬰幼兒的可應(yīng)用性,但主要集中在36月齡以下[5~8],對(duì)其在更大齡兒童中的應(yīng)用價(jià)值研究尚不充分。故本研究分析確診為OME的2~6歲兒童226 Hz和1 000Hz鼓室導(dǎo)抗圖的特征,探討不同頻率探測音鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)兒童OME的診斷價(jià)值。
1.1研究對(duì)象及分組 研究對(duì)象為自2019年3月至2020年12月于廣東省婦幼保健院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)鼓膜切開術(shù)抽出積液確診的OME患兒33例52耳(OME組),年齡2~6歲,中位年齡3.92歲;男20例,女13例;單側(cè)14例,雙側(cè)19例;同時(shí)行腺樣體切除術(shù)者31例。正常對(duì)照組兒童32例,共63耳,入選標(biāo)準(zhǔn):①否認(rèn)耳部疾患病史;②電耳鏡檢查見鼓膜完整無充血;③聽力測試,能配合純音測聽的兒童0.5、1.0、2.0、4.0 kHz氣導(dǎo)聽閾均≤25 dB HL,不能配合純音測聽的兒童于10%水合氯醛鎮(zhèn)靜后測試畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)結(jié)果正常,聽性腦干反應(yīng)(ABR)在80 dB nHL短聲刺激下波Ⅰ、III、V潛伏期值正常,波Ⅴ反應(yīng)閾≤20 dB nHL; ④經(jīng)頭顱MR檢查排除了中耳乳突炎。所有檢查和操作均取得監(jiān)護(hù)人的知情同意及患兒的配合。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2聲導(dǎo)抗測試和純音測聽 全部患兒在鼓膜切開術(shù)前一天行226 Hz和1 000 Hz聲導(dǎo)抗測試,其中能配合的兒童行純音聽閾測試。測試前先在耳內(nèi)鏡下檢查及清理耵聹,剔除鼓膜急性充血膨隆及伴表面分泌物的病例。
聲導(dǎo)抗測試儀器為美國GSI Tympstar II型中耳分析儀,探測音頻率分別為226 Hz和1 000 Hz,測試起始?jí)毫?200 daPa,終止壓力為-400 daPa,壓力變化速度200 daPa/s,方向由正向負(fù)。根據(jù)Liden/Jerger分類法,226 Hz的鼓室導(dǎo)抗圖用Ytm圖記錄,分為A型、As型、Ad型、B型、C型。測量226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的寬度(tympanometric width, TW),TW值的定義為鼓室導(dǎo)抗圖中聲導(dǎo)納等于峰值一半的兩點(diǎn)之間壓力的寬度,單位為daPa,結(jié)果記錄為TW值≤200 daPa、TW值>200 daPa和 TW值測不出(ASHA,1997)。參照改良Baldwin法[9]和Liden/Jerger分類法,1 000 Hz的鼓室導(dǎo)抗圖用Ya圖記錄,連接圖形兩端+200 daPa起點(diǎn)和-400 daPa終點(diǎn),以此線為基線。如圖1所示,根據(jù)圖形表現(xiàn)分為以下類型:①正峰,圖形在基線上方有單峰或雙峰,且所有峰壓值在-100 daPa~+200 daPa范圍內(nèi);②無峰,圖形在基線下方有單谷,或圖形整體峰或谷不明顯;③正峰負(fù)壓,圖形在基線上方有單峰或雙峰,且所有峰壓值偏向負(fù)壓并超過-100 daPa。結(jié)果判定:將226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖B型、226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值>200 daPa及測不出、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖無峰的結(jié)果判定為OME。
純音聽閾測試儀器為丹麥Madsen公司Conera型聽力計(jì),在隔音室內(nèi)按照GB/T 16403-1996測試方法進(jìn)行測試。分別測試0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的聽閾,計(jì)算氣導(dǎo)、骨導(dǎo)平均聽閾及氣骨導(dǎo)差。氣導(dǎo)聽閾均≤25 dB HL為聽力正常;氣骨導(dǎo)差>10 dB且骨導(dǎo)聽閾正常、氣導(dǎo)聽閾超過正常范圍為傳導(dǎo)性聽力下降;氣骨導(dǎo)差>10 dB且骨導(dǎo)、氣導(dǎo)聽閾均超過正常范圍為混合性聽力下降。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型、226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值分組、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型均為定性變量,分別對(duì)其頻數(shù)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。以鼓膜切開術(shù)中吸出積液為確診OME的金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算不同頻率探測音鼓室導(dǎo)抗圖的診斷敏感性;兩種指標(biāo)之間診斷敏感性的比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)。
33例(52耳)2~6歲OME患兒中226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖A型者1耳(1.92%),As型者8耳(15.38%),B型者11耳(21.15%),C型者32耳(61.55%),無Ad型者。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值≤200 daPa者8耳(15.38%),TW值>200 daPa者32耳(61.54%),TW值測不出者12耳(23.08%)。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖正峰者1耳(1.92%),無峰者44耳(84.62%),正峰負(fù)壓者7耳(13.46%)。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖B型、226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值>200 daPa及TW值測不出、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖無峰診斷OME的敏感性分別為21.15%(11/52)、84.62%(44/52)和84.62%(44/52)。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型診斷2~6歲兒童OME的敏感性較低,與其他兩種診斷方法比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
能配合純音測聽的14耳中,4耳聽力正常,9耳傳導(dǎo)性聽力下降(平均聽閾39.79 dB HL),1耳混合性聽力下降。4耳聽力正?;純褐?,226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖B型者1耳(25.00%,1/4),C型者3耳(75.00%,3/4);226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值≤200 daPa者1耳(25.00%,1/4),TW值>200 daPa者2耳(50.00%,1/2),TW測不出者1耳(25.00%,1/4);1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖無峰者3耳(75.00%,3/4),正峰負(fù)壓者1耳(25.00%,1/4)。9耳傳導(dǎo)性聽力下降患兒中,226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖As型者2耳(22.22%,2/9),B型者2耳(22.22%,2/9),C型者5耳(55.56%,5/9);226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值>200 daPa者7耳(77.78%,7/9),TW測不出者2耳(22.22%,2/9);1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型無峰者8耳(88.89%,8/9),正峰負(fù)壓者1耳(11.11%,1/9)。1耳混合性聽力下降患兒的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖為C型,TW值>200 daPa,1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖為無峰。
圖1 1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的不同類型 a.正峰;b、c.無峰;d.正峰負(fù)壓
32例(63耳)正常對(duì)照兒童的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型中,A型者41耳(65.08%),As型者19耳(30.16%),Ad型者0耳,B型者0耳,C型者3耳(4.76%)。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值中,TW值≤200 daPa者62耳(98.41%),TW值>200 daPa者1耳(1.59%),TW值測不出者0耳。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖中,正峰者61耳(96.82%),無峰者1耳(1.59%),正峰負(fù)壓者1耳(1.59%)。
鼓室導(dǎo)抗圖是聲導(dǎo)抗測試的重要組成部分,探測音分為低頻和高頻,應(yīng)用最廣泛的是226 Hz和1 000 Hz。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖主要用于成人和較大齡兒童的中耳功能評(píng)估,對(duì)中耳勁度因素變化敏感。Jerger法(1970)依據(jù)曲線形狀、峰補(bǔ)償靜態(tài)導(dǎo)納值和峰值壓力將結(jié)果分型,通常B型為中耳積液的典型圖形。本研究中2~6歲OME兒童的B型圖檢出率低(21.15%),C型圖(61.55%)檢出率較高,部分為As型圖(15.38%),甚至還有A型圖(1.92%),與既往研究[10]的結(jié)果(76.1%~85.7%)差別較大。分析原因如下:一是測試對(duì)象年齡的差異。Takata等[10]的系統(tǒng)性回顧中研究對(duì)象的年齡介于5月齡至15歲;喬汝汝等[11]報(bào)道的2~6歲OME患兒B型圖的比例為37.11%;嬰幼兒中耳腔容積小而鼓膜及聽骨鏈質(zhì)量大,耳道骨部發(fā)育不完全,骨縫寬,外耳道短而松軟,在加壓下容易發(fā)生類似鼓膜的運(yùn)動(dòng),從而影響鼓室導(dǎo)抗圖形態(tài)。嬰幼兒發(fā)生中耳積液時(shí),以質(zhì)量因素變化為主,226 Hz探測音的鼓室聲導(dǎo)納對(duì)其中耳功能變化不如對(duì)成人敏感,導(dǎo)致結(jié)果差別大。隨著年齡增長,幼兒的中耳結(jié)構(gòu)迅速發(fā)育,逐漸向成人過渡,勁度增加,質(zhì)量減少,此時(shí)226 Hz探測音聲導(dǎo)納在中耳積液時(shí)檢出B型圖的比例增高,但仍低于成人[12]。二是對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)并非采用鼓膜切開術(shù),臨床研究常采用OAE、ABR、耳鏡、CT等無創(chuàng)檢查方法來判定是否存在中耳積液,這些檢查存在一定的假陰性和假陽性。三是判斷鼓室導(dǎo)抗圖分型的標(biāo)準(zhǔn)不一致,Sassen等(1994)采用修正的Jerger分類法,將聲順峰<0.2 ml的圖形均分類為B型圖,B型圖的敏感性為81%。因此,也有研究[6,7,12]將兒童226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖中非A型圖判斷為OME;但是C型曲線也見于兒童腺樣體肥大造成的咽鼓管機(jī)械性堵塞及小兒肌肉薄弱造成的咽鼓管功能障礙,As型也常見于低齡兒童鼓膜較厚及各種因素導(dǎo)致的鼓膜活動(dòng)度過小。因此,單獨(dú)以226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖B型或非A型診斷兒童OME都是不準(zhǔn)確的。
ASHA(1997)建議13~35月齡兒童的226 Hz聲導(dǎo)抗測試中,當(dāng)峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納<0.3 ml或TW>200 daPa時(shí)判斷為異常。TW值是由鼓室導(dǎo)抗圖測量的客觀結(jié)果,在一定程度上反應(yīng)了曲線的形狀,TW值越大其圖形越傾向平緩,直至曲線平坦時(shí)TW測不出,提示可能有鼓室積液。本研究2~6歲OME兒童中226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值>200 daPa及TW值測不出的比例為84.62%,TW值≤200 daPa為15.38%,TW值檢出OME的敏感性較B型鼓室導(dǎo)抗圖高,但8耳積液耳的TW值正常;這是因?yàn)?26 Hz探測音的鼓室聲導(dǎo)納對(duì)兒童中耳功能變化不如對(duì)成人敏感,僅憑TW值正常不能排除2~6歲兒童OME。此外,TW值和峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納相對(duì)獨(dú)立,本研究中,OME組中1耳的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖為A型,峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納>0.3 ml,但TW值為300 daPa,Onusko(2004)對(duì)此類圖形進(jìn)行了報(bào)道,分析此類圖形可能發(fā)生在鼓室積液或鼓室硬化耳中;另1耳的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖C型但TW值測不出,由于曲線較寬、峰壓值是負(fù)壓且負(fù)“尾端”在-400 daPa時(shí)未回落至基線,導(dǎo)致儀器無法測量TW值。因此,226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值增大可以輔助Jerger分型診斷兒童中耳積液。
嬰兒的中耳聲導(dǎo)抗以質(zhì)量因素為主導(dǎo),更適合用高頻率刺激聲進(jìn)行聲導(dǎo)抗測試。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖被指南推薦用于評(píng)估0~6月齡嬰兒的中耳積液[1]。隨著兒童的中耳結(jié)構(gòu)向成人過渡,是否仍然可用1 000 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖評(píng)估中耳功能則值得關(guān)注。商瑩瑩等[6]認(rèn)為1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗測試可應(yīng)用至24月齡和36月齡以內(nèi)的幼兒,與高勝利等[5]、周佳霖等[7]的結(jié)果不一致。劉輝等[12]發(fā)現(xiàn)在36~60月齡的OME患兒中1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的正常檢出率雖高于226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在中耳正常兒童中兩種探測音聲導(dǎo)抗測試均有較高的正常檢出率。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖圖形多樣,目前尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)[3],本研究參照改良Baldwin法和Jerger分類法將1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖圖形分為正峰、無峰和正峰負(fù)壓,結(jié)果顯示在2~6歲OME兒童中,以無峰的比例最高(84.62%),同時(shí)檢出部分正峰負(fù)壓(13.46%),兩者共占比98.08%;在正常對(duì)照組中檢出無峰和正峰負(fù)壓的比例分別為1.59%;說明兒童1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖的正峰負(fù)壓曲線可能提示OME,應(yīng)將其獨(dú)立分析。與劉輝等[12]的研究結(jié)論不同,本研究中2~6歲OME患兒的1 000 Hz聲導(dǎo)抗測試敏感性高于226 Hz聲導(dǎo)抗測試,提示用1 000 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖更有利于評(píng)估2~6歲兒童是否存在中耳積液。
本研究有2耳為假陰性。其中1耳的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖A型、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖無峰及TW值300 daPa,另1耳的結(jié)果分別為226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖As型、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗正峰及TW值240 daPa,此兩耳均于鼓室抽出粘稠積液。因此,單獨(dú)采用226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖或1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖診斷兒童OME都可能漏診,必須使用不同頻率探測音聲導(dǎo)抗測試相互驗(yàn)證,同時(shí)需要結(jié)合病史、耳鏡甚至影像學(xué)檢查等。
本組對(duì)象中226 Hz鼓室聲導(dǎo)抗B型、TW>200 daPa及測不出、1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗無峰在聽力正常4耳中比例分別為25%、75%、75%,在傳導(dǎo)性聽力下降9耳中比例分別為22.22%、100%、88.89%;可見聽力正常耳和傳導(dǎo)性聽力下降耳的聲導(dǎo)抗測試陽性檢出率不一致,但由于樣本量太少,無法對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,需要在日后工作中繼續(xù)收集數(shù)據(jù)。
綜上所述,2~6歲OME兒童的226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖以非A型為主,226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值以>200 daPa和測不出為主,1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖以無峰和正峰負(fù)壓曲線為主;1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖分型和226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖TW值對(duì)2~6歲兒童OME的診斷敏感性更高;對(duì)疑為OME的兒童應(yīng)同時(shí)進(jìn)行1 000 Hz和226 Hz聲導(dǎo)抗測試,以便綜合分析和交叉驗(yàn)證。