陳 辰，蔣琦琦

現(xiàn)階段，心臟移植仍是治療終末期心力衰竭病人的金標準。目前每年全球約有4 500例心臟移植手術完成[1]。截至2016年12月底中國心臟移植注冊中心收集到的心臟移植手術數(shù)量共計2 149例[2]。由于心臟移植手術復雜，重癥監(jiān)護室(ICU)觀察時間長，加上早期病人使用大劑量的免疫抑制劑，術后容易引起各種并發(fā)癥。加速康復外科(ERAS)理念最初由一些外科醫(yī)生于20世紀90年代提出，旨在改善接受直腸結腸手術病人圍術期護理，減少術后并發(fā)癥，改善預后?，F(xiàn)在大多數(shù)手術領域都采用了ERAS理念，而有關心臟術后加速康復的研究尚在萌芽階段。美國醫(yī)學會2019年發(fā)表了ERAS心臟手術圍術期護理指南，旨在為心臟手術病人圍術期最佳護理提出共識和建議[3]。國內(nèi)中南大學湘雅醫(yī)院進行了一項隨機對照試驗，旨在評估心臟手術加速康復路徑臨床有效性和安全性，結果表明加速康復路徑可縮短病人ICU停留時間和住院時間，減少術后并發(fā)癥、醫(yī)療費用[4]。本研究以同種異體原位心臟移植術病人為研究對象，將ERAS理念應用于圍術期護理中，旨在觀察其對病人術后康復的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2021年4月在我院實施同種異體原位心臟移植術的36例病人為研究對象。納入標準：①知情同意；②符合心臟移植手術指證，接受心臟移植術后順利出院且存活時間>1個月的病人；③意識清楚，溝通交流能力正常。排除標準：①術前合并其他器官嚴重功能障礙；②術后自動出院、轉(zhuǎn)院或死亡。將研究對象按照入院順序分為對照組和試驗組各18例。兩組病人在性別、年齡、左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈楔壓等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組實施心臟移植術圍術期常規(guī)護理，主要包括入院后基礎護理、常規(guī)宣教、心理安慰、圍術期健康指導、完善術前右心漂浮導管檢查等。試驗組在對照組基礎上將ERAS理念應用于圍術期護理中，具體如下。

1.2.1 術前護理 ①優(yōu)化病人身體狀況：告知病人控制體重，對糖化血紅蛋白高的病人進行風險篩查并采取措施，告知病人控制血糖的必要性。指導病人術前至少4周開始戒煙戒酒，有研究顯示，吸煙飲酒是術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，吸煙飲酒與呼吸系統(tǒng)疾病、傷口感染、出血等并發(fā)癥有關[5]。因此，需要進行心臟移植手術的病人在家等待供體期間需嚴格戒煙戒酒。②營養(yǎng)支持：根據(jù)實驗室檢查結果對營養(yǎng)不良的病人，術前7～10 d開始指導口服營養(yǎng)制劑或靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，給予飲食宣教。③適當鍛煉：指導病人術前進行適當鍛煉，提高病人自理能力。心臟移植病人術前左心室射血分數(shù)比較低，長期臥床病人居多。指導病人床上進行踝泵運動、關節(jié)的伸屈環(huán)轉(zhuǎn)、床邊行走，活動量以Borg評分<14分為宜。指導病人從事力所能及的日?；顒?，如修飾、穿衣等。④呼吸道準備：向病人介紹肺部并發(fā)癥的危險性，指導病人學會主動循環(huán)呼吸技術和咳嗽咳痰的正確方法。⑤心理護理：向病人詳細介紹手術方式、術后氣管插管配合要點、ICU環(huán)境儀器等，減輕病人心理焦慮?？赏ㄟ^印刷材料及健康教育平臺讓病人對心臟移植術有更直觀的認識。指導病人家屬鼓勵陪伴，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 術中護理 ①術中保溫：術中監(jiān)測體溫，可采用預加熱、提高手術室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等措施維持病人術中體溫>36 ℃[6]。密切觀察病人四肢體溫，注意末梢循環(huán)。②預防性使用抗生素：術前30 min常規(guī)使用抗生素，每3 h追加1次。③充分引流：手術切口需引流者，術中盡可能選擇細引流管，并在距離手術切口部位較遠處安置引流管，保證充分引流。

1.2.3 術后護理 ①疼痛管理：采用數(shù)字評分法對病人疼痛強度進行評估。采用多模式鎮(zhèn)痛，避免使用阿片類等副作用較強的藥物，可根據(jù)疼痛強度選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以及新型止痛貼，不良反應小，效價高。胸帶固定不可太緊，以免加重病人疼痛。給予積極的心理疏導，分散病人疼痛感。②管道的留置與拔除：對病人的病情進行動態(tài)評估，在保證手術效果的基礎上盡早拔除氣管插管、尿管及胸腔引流管。③早期飲水進食：拔除氣管插管后4 h，協(xié)助病人坐起試飲少量溫水，無嗆咳反應可指導病人進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，第2天即可改為普食。指導病人進食高蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素的食物，控制水分攝入。④早期活動：為氣管插管病人抬高床頭，給予肢體氣壓治療，指導病人床上進行踝泵運動、活動四肢、抬臀、翻身等。拔除氣管插管后2 h，可協(xié)助病人床邊坐，逐漸過渡到床邊行走，活動時間逐漸延長，每天不少于3次下床活動。⑤口腔護理：心臟移植術后使用免疫抑制劑的病人容易發(fā)生口腔感染。每次進食后指導病人用小蘇打水漱口，觀察口腔黏膜情況，預防感染。⑥加強肺部護理：每2 h協(xié)助病人翻身叩背，指導病人深呼吸和有效咳嗽。指導痰液不易咳出的病人實施主動循環(huán)呼吸技術，包括呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼氣技術，每次重復3～5個循環(huán)，每次堅持15 min左右。術后使用氣球、呼吸訓練器鍛煉病人呼吸肌的肌力和耐力。

1.3 評價指標 ①術后康復指標：包括ICU觀察時間、住院時間、住院費用、拔管時間、首次下床時間。②術后并發(fā)癥發(fā)生率：包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、排斥反應、下肢靜脈血栓。③術后生活自理能力(Barthel評分)：于病人術后3 d、5 d、10 d依次進行評估。Barthel評分主要用于評估病人的日常生活活動能力，是目前評估日常生活活動能力最為公認、最常用的量表[7-8]，該量表信度與效度已被國內(nèi)外研究重復驗證[9]。

2 結果

表2 兩組病人術后康復指標比較

表3 兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人不同時間生活自理能力評分比較 單位：分

3 討論

術后住院時間是衡量外科手術病人康復的一個重要標志，它表明病人器官功能的恢復，是目前衡量外科技術進步的一個不可忽視的指標[10]。ERAS理念實施后，心臟移植手術病人圍術期管理發(fā)生了質(zhì)的改變，有效加速了病人康復進程。本研究結果顯示，試驗組病人術后ICU觀察時間、住院時間明顯短于對照組，這些得益于病人術后盡早拔管和下床活動。由于試驗組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間縮短等一系列因素，使病人住院費用也相應減少，形成了良性循環(huán)，有助于醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。有證據(jù)表明，ERAS能使病人更快恢復生理功能、減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間、提高醫(yī)患滿意度、優(yōu)化生活質(zhì)量，最終實現(xiàn)減少醫(yī)療成本的經(jīng)濟效益[11-12]。

心臟移植技術日趨成熟，目前在臨床中廣泛應用。隨著環(huán)孢素問世及各類免疫抑制劑應用，病人心臟移植術后生存時間明顯延長，當前成人術后平均生存時間為10.7年[13]。我國心臟移植病人術后多器官功能衰竭和移植心臟功能衰竭占早期死亡原因的50%以上[2]。肝腎功能不全導致的延遲使用免疫抑制劑、服藥依從性不佳等是導致病人術后發(fā)生排斥反應的常見原因。護士在圍術期宣教及出院指導方面要反復強調(diào)抗排斥藥物的重要性，提高病人服藥依從性和自我責任感。此次研究中，試驗組和對照組的術后排斥反應比較差異無統(tǒng)計學意義，可能原因為心臟移植術后排斥反應分超急性排斥反應、急性排斥反應及慢性排斥反應，一些排斥反應發(fā)生過程緩慢，而本研究觀察時間僅限于住院期間，并未對病人出院后情況進行相關隨訪。術后感染是引起心臟移植病人早期死亡的僅次于排斥反應的第二大因素，是病人晚期死亡的主要因素[14]。發(fā)生感染的原因包括術前低蛋白血癥、術后服用免疫抑制劑抵抗力低下、管道留置時間長、咳嗽咳痰無力等。將ERAS理念應用于圍術期護理后，試驗組病人術后呼吸道感染、胸腔積液及肺不張發(fā)生率明顯低于對照組。試驗組術前通過優(yōu)化病人身體狀況，增強病人術前體質(zhì)，控制體重和血糖，減少低蛋白血癥發(fā)生率，從而為病人術后快速恢復提供了有利的條件。主動循環(huán)呼吸技術是一種用于松動和清除過多支氣管分泌物的胸部物理治療方法，已普遍運用于各種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的干預治療[15]。術前病人理解力、執(zhí)行力都較術后強，因此試驗組病人術前學會主動循環(huán)呼吸技術和咳嗽咳痰的技巧，可以減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，加速病人術后康復。這與王浩等[16]研究的“綜合胸部物理治療可以兼顧氣道清理技術、呼吸機鍛煉技術，提高病人深吸氣量，減少術后住院時間”的結論相一致。有研究顯示，在術后第2天或病人術后可以獨坐時增加踏步機鍛煉可以明顯降低術后呼吸道感染和呼吸困難發(fā)生率，并能明顯縮短住院時間[17]，因此術后早期活動也是快速康復護理的一項重要內(nèi)容。ICU住院期間給予病人肢體氣壓治療，指導病人床上踝泵運動，適度的活動不僅可以防止下肢深靜脈血栓形成，還可以減少肺部并發(fā)癥。通過此次研究可以明顯看出，試驗組病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組。

Barthel評分是美國康復治療機構最常用的一種評定生活自理能力的方法[18]。我國自20世紀80年代后期在日常生活活動能力評定時，也普遍采用這種評定方法。通過此次研究可以發(fā)現(xiàn)，試驗組病人術后第3天、第5天、第10天的Barthel評分均明顯高于對照組。有研究顯示，術后并發(fā)癥、營養(yǎng)風險、術前自理能力等均對病人術后生活自理能力恢復產(chǎn)生影響[19]。術后并發(fā)癥的出現(xiàn)增加了病人的痛苦，延長了ICU觀察時間，增加了住院費用，因此病人生活自理能力較低。試驗組通過術前溝通，讓病人感受到家庭社會的支持理解。心臟移植病人術后的自我管理教育能夠幫助病人盡快恢復身體功能，減少焦慮、抑郁等不良心理反應發(fā)生，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，盡快回歸社會[20]。此外，疼痛會對病人術后的生活自理能力產(chǎn)生一定影響。病人因疼痛劇烈，拒絕參與力所能及的日常活動，如修飾、進食、平地行走等。試驗組運用ERAS理念，采用多模式鎮(zhèn)痛，病人生活自理能力明顯提高。

綜上所述，將ERAS理念應用于同種異體原位心臟移植術病人圍術期護理中，能夠縮短ICU觀察時間、住院時間、拔管時間、首次下床活動時間，減少病人住院費用，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人術后生活自理能力。