王松明

（靖江市第二人民醫(yī)院外科，江蘇靖江 214500）

燒傷在臨床上較為常見(jiàn)，泛指由熱力（如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等）、化學(xué)物質(zhì)（如酸、堿、磷等）及電流、放射線(xiàn)、激光等所造成的組織損害和燒傷。據(jù)臨床調(diào)查顯示可知，在非戰(zhàn)爭(zhēng)年代，燒傷發(fā)生率在10%左右，明顯降低了患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致其心理壓力巨大[1]。目前臨床上主要采取手術(shù)治療，但是手術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性，而如何改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)、提高治療效果就變得十分重要。近年來(lái)，擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)受到了醫(yī)學(xué)研究者的高度關(guān)注，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，一直為臨床治療中的難點(diǎn)；負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療則是近些年來(lái)臨床上較常見(jiàn)的手術(shù)治療方式[2]。為了對(duì)上述兩種手術(shù)的治療效果進(jìn)行更加深入的分析，本文共收治了60例慢性燒傷患者進(jìn)行研究，詳情見(jiàn)下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年10月于靖江市第二人民醫(yī)院接受治療的慢性燒傷患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為參考組（30例，實(shí)施擴(kuò)創(chuàng)治療）和試驗(yàn)組（30例，在參考組的基礎(chǔ)上聯(lián)用負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療）。參考組患者男16例，女14例，年齡21～60歲，平均年齡(34.65±3.45)歲，燒傷原因：火焰燒傷6例、燙傷7例、強(qiáng)酸7例及電擊傷10例。試驗(yàn)組患者男18例，女12例，年齡20～58歲，平均年齡(33.87±3.32)歲，燒傷原因：火焰燒傷8例、燙傷8例、強(qiáng)酸8例及電擊傷6例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及其家屬均知情并同意參與本試驗(yàn)，本試驗(yàn)經(jīng)靖江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《ISBI燒傷處理實(shí)踐指南》[3]中慢性燒傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并其他器官?lài)?yán)重性疾??；③凝血功能異常；④有精神類(lèi)疾病。

1.2 治療方法 兩組患者均實(shí)施擴(kuò)創(chuàng)治療：①首先，在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的生命體征監(jiān)測(cè)，給予患者足夠用量的抗生素。②醫(yī)護(hù)人員在充氣止血帶下，使用大量等滲鹽水沖洗創(chuàng)口，取出肉眼可見(jiàn)的傷道內(nèi)異物、血塊及脫落的組織碎片等。擦干皮膚，傷口內(nèi)填入無(wú)菌紗布，并按照無(wú)菌常規(guī)要求再次消毒皮膚。③患者皮膚、皮下組織及筋膜的清創(chuàng)均應(yīng)擴(kuò)大創(chuàng)口以顯露深部組織和傷口延長(zhǎng)的方向。切除所有壞死的皮下組織和筋膜，切除范圍以1 cm為宜，再將深筋膜做菱形切除，或在深筋膜切口中部做橫行切開(kāi)，使其成“十”字形，以預(yù)防筋膜間隙綜合征的發(fā)生。④徹底清除創(chuàng)口內(nèi)壞死組織、血塊及金屬異物后，使用少量粗絲線(xiàn)結(jié)扎止血，以免過(guò)多的線(xiàn)頭存留在傷道內(nèi)?；鹌鱾话悴蛔龀跗诳p合，但要將血管、神經(jīng)、肌腱和骨骼等重要組織的裸露部分用軟組織覆蓋；關(guān)節(jié)囊需做縫合，可采用局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，但必須留置引流條或引流管，達(dá)到充分引流。

試驗(yàn)組則在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)用負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療，具體操作：①手術(shù)前為患者詳細(xì)講解治療的目的及方法，對(duì)患者傷口創(chuàng)傷部位進(jìn)行清潔消毒，清除壞死部位，避免醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中因傷口位置造成不必要的麻煩；②將透性敷料剪裁成與傷口部位大小相似的形狀，能完全覆蓋住整個(gè)創(chuàng)口即可，填充覆蓋敷料，并把VSD敷料（內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫的敷料）縫合固定并完全覆蓋住整個(gè)創(chuàng)口；③醫(yī)護(hù)人員使用薄膜將引流管包裹住，防止出現(xiàn)漏氣或松動(dòng)的情況，從傷口處引出3根硅膠管，并進(jìn)行負(fù)壓調(diào)節(jié)，壓力范圍在130～400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；若無(wú)液體堆積和敷料下陷說(shuō)明負(fù)壓有效，10 d后拆除負(fù)壓裝置，觀察是否有鮮紅肉芽長(zhǎng)出，若沒(méi)有則需再進(jìn)行負(fù)壓封閉引流手術(shù)，直至傷口處出現(xiàn)肉芽。

注意事項(xiàng)：①清潔縫合。在清洗創(chuàng)口時(shí)，需反復(fù)使用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再實(shí)施下一步操作；組織縫合時(shí)避免張力太大，以免造成缺血或壞死。②接口處理。在手術(shù)中應(yīng)徹底止血，且切除壞死組織時(shí)要避免過(guò)多地切除健康組織；定期檢查各接口，接口松動(dòng)常發(fā)生在近關(guān)節(jié)大創(chuàng)面；引流7 d后拔除或更換，引流量少于20 mL可拔除。③負(fù)壓保持。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)固定管道，定時(shí)檢查各接口，并提醒患者及陪護(hù)人員不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓，在翻身時(shí)不能牽扯、壓迫、折疊引流管而阻斷負(fù)壓源。更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙向鉗住近端引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后接負(fù)壓瓶，調(diào)好中心負(fù)壓后，松開(kāi)止血鉗，負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。④漏氣處理。避免按壓VSD敷料，否則，吸附的液體將會(huì)被擠壓到周?chē)つw上，導(dǎo)致半透明膜粘貼不牢。出現(xiàn)漏氣時(shí)可使用一小片透明貼膜堵住漏氣處，仍然難以處理者可考慮全部更換貼膜或敷料，重新封閉。⑤堵塞處理。如果引流管路中有引流物堵塞管腔，甚至使敷料鼓起，不見(jiàn)管型，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，待堵塞物變軟后，重新接通負(fù)壓源，也可使用10～20 mL生理鹽水沖洗抽吸管道，無(wú)效時(shí)更換部件。如果阻塞的是泡沫敷料本身，如敷料干結(jié)變硬等，可從引流管中緩慢注入生理鹽水使其變軟，然后再次連接負(fù)壓源，無(wú)效時(shí)需部分更換泡沫敷料。⑥感染管理。當(dāng)創(chuàng)口處出現(xiàn)感染時(shí)，需口服或靜脈應(yīng)用抗生素，并增加更換敷料的頻率，甚至?xí)和Ｖ委?，待感染減輕后可繼續(xù)治療。⑦營(yíng)養(yǎng)支持。由于創(chuàng)傷狀態(tài)下高代謝反應(yīng)及負(fù)壓引流吸出滲出物中含有大量的蛋白質(zhì)，患者極易發(fā)生負(fù)氮平衡，此時(shí)應(yīng)囑患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及敷料維持時(shí)間對(duì)比。②采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[4]對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行對(duì)比，評(píng)分范圍為1～10，其中，1分代表無(wú)疼痛感，10分代表劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)。③參考VAS，對(duì)兩組患者創(chuàng)口瘙癢程度進(jìn)行數(shù)字分級(jí)法對(duì)比。數(shù)字1代表無(wú)瘙癢感，數(shù)字10代表劇烈瘙癢，分?jǐn)?shù)越高瘙癢感越強(qiáng)。④觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括筋膜炎、器官衰竭、膿毒癥及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件對(duì)患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，給予χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s ）表示，組間計(jì)量資料給予獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)計(jì)量資料給予配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及敷料維持時(shí)間 試驗(yàn)組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的敷料維持時(shí)間長(zhǎng)于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及敷料維持時(shí)間（d, ±s）

表1 對(duì)比兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及敷料維持時(shí)間（d, ±s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間 敷料維持時(shí)間試驗(yàn)組 30 7.65±2.12 8.65±2.87參考組 30 12.47±2.65 6.57±2.35 t值 7.779 3.071 P值 ＜0.001 0.001

2.2 對(duì)比兩組患者疼痛及瘙癢評(píng)分 兩組患者疼痛及瘙癢評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組更低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者疼痛及瘙癢評(píng)分（分， ±s）

表2 對(duì)比兩組患者疼痛及瘙癢評(píng)分（分， ±s）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 疼痛評(píng)分 瘙癢評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 30 7.12±2.54 4.69±1.57* 7.86±2.89 4.89±1.74*參考組 30 7.23±2.32 5.82±1.78* 7.69±3.11 5.97±2.26*t值 0.175 2.608 0.219 2.074 P值 0.862 0.012 0.827 0.043

2.3 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[例（%）]

3 討論

創(chuàng)面愈合是一個(gè)動(dòng)態(tài)、有序且復(fù)雜的過(guò)程，可劃分為4個(gè)相互聯(lián)系、重疊的過(guò)程（出血、炎癥、肉芽組織形成和組織塑形）。慢性燒傷在臨床上較為多見(jiàn)，且近些年來(lái)的發(fā)病率一直居高不下，存在年輕化的趨勢(shì)。傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療技術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)的清創(chuàng)包扎、削痂、創(chuàng)面減壓和基礎(chǔ)病變的治療，但由于創(chuàng)面的形成往往是多種因素導(dǎo)致的，尤其是局部血運(yùn)不良和感染難以改善，導(dǎo)致臨床療效不穩(wěn)定，手術(shù)成功率不高，換藥及護(hù)理工作較為繁重。而擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)是指對(duì)新鮮開(kāi)放性污染的傷口清洗去污、清除血塊和異物、切除壞死組織，盡量減少其所受到的污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，利于受傷部位功能和形態(tài)的恢復(fù)且不易對(duì)患者造成較大的手術(shù)瘢痕。另外，此種手術(shù)的切口較為隱蔽，也可減輕患者的心理壓力，但是此種手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥較多、術(shù)中出血量較大等特征[5]。有研究指出，通過(guò)及時(shí)排除體腔、器官或組織匯總的膿性積液、壞死組織、異物等有害物質(zhì)，以減低壓力、消滅死腔，消除對(duì)機(jī)體的炎性刺激，可進(jìn)一步減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)，抑制局部細(xì)菌繁殖，防止感染的擴(kuò)散，促進(jìn)炎癥消退[6]?；诖死砟睿载?fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療為代表的治療方式，可通過(guò)連接特制真空負(fù)壓泵的引流管置于創(chuàng)面，并使用紗布或聚亞胺酯海綿包裹，之后利用透明貼膜封閉創(chuàng)面。此外，該種治療方案還可促進(jìn)患者血液與淋巴循環(huán)，提高組織的代謝能力與免疫能力[7]。

由本次研究結(jié)果可知，試驗(yàn)組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分、瘙癢評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于參考組；試驗(yàn)敷料維持時(shí)間相較于參考組更長(zhǎng)，說(shuō)明實(shí)施負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療不僅能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者的痛苦，同時(shí)還可縮短治療時(shí)間，改善其瘙癢情況，利于提高手術(shù)療效與術(shù)后生存質(zhì)量。分析原因，負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療具有較大的優(yōu)越性：由于通過(guò)封閉作為引流動(dòng)力的高負(fù)壓能夠得以維持，同時(shí)也使被引流區(qū)與外界隔離，可有效地防止污染和交叉感染[8]。高負(fù)壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能夠快速獲得清潔的環(huán)境，并增加創(chuàng)面血供、改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；手術(shù)完成后可較快恢復(fù)，不易對(duì)患者外表美觀度造成較大的影響，手術(shù)瘢痕較少，優(yōu)勢(shì)顯著[9]。負(fù)壓吸引作用于細(xì)胞膜，使之?dāng)U張、扭曲，細(xì)胞則自認(rèn)為出現(xiàn)損傷，將損傷的信息傳導(dǎo)給細(xì)胞核，通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)換，引起細(xì)胞分泌前愈合生長(zhǎng)因子，從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生血管[10]。負(fù)壓吸引可促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，其中白細(xì)胞能抵抗感染，產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，而成纖維細(xì)胞能產(chǎn)生膠原，用來(lái)填平和修復(fù)傷口，增加靜脈充盈，進(jìn)而加快清除水腫液[11]。負(fù)壓吸引還能增加來(lái)自創(chuàng)面的淋巴引流，機(jī)制是通過(guò)改變淋巴管的壓力和膠體滲透壓，使組織有機(jī)會(huì)靠物理的力量自然地黏附在一起，這對(duì)于加快愈合非常有價(jià)值[12]。

綜上所述，對(duì)慢性燒傷患者采取擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療的效果顯著，利于縮短治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)瘢痕，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。