郝光明

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021008）

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是臨床常見的骨折類型，其骨折部位發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端約2.5 cm處，其發(fā)病率較高，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者具有腕部疼痛、活動受限及畸形等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者的健康，降低其生活質(zhì)量。隨著科技的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的治療方案也在不斷改進(jìn)，其中掌側(cè)Henry入路切斷旋前方肌后鎖定鋼板固定可充分暴露骨折端，但其促進(jìn)骨折恢復(fù)的效果不理想[1]。而掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌下插入鎖定鋼板固定治療，不切斷前旋方肌，可有效避免肌肉損傷，進(jìn)而可明顯提高橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的治療效果，且安全性較高[2]。但目前關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者采用掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌插入鎖定鋼板治療的療效及對患者腕關(guān)節(jié)功能的影響仍需進(jìn)一步探究，基于此，本研究選取54例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者進(jìn)行隨機(jī)研究，旨在進(jìn)一步分析掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌插入鎖定鋼板固定的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年6月呼倫貝爾市人民醫(yī)院收治的54例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（27例）和觀察組（27例）。對照組患者中男性12例，女性15例；年齡34～67歲，平均年齡（50.59±7.96）歲；致病原因：摔傷13例，高處墜落傷14例。觀察組患者中男性11例，女性16例；年齡34～68歲，平均年齡（50.62±8.01）歲；致病原因：摔傷15例，高處墜落傷12例。兩組患者性別、年齡、致病原因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。本試驗經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核并批準(zhǔn)。所選患者均對本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均符合《實用骨科學(xué)》[3]中關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②無手術(shù)禁忌證者；③依從性較好，能夠積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有凝血功能異常者；②患有肝、肺、腎等組織功能障礙者；③患有骨腫瘤、骨質(zhì)疏松等其他骨相關(guān)疾病者。

1.2 治療方法 對照組患者給予掌側(cè)Henry入路切斷旋前方肌后鎖定鋼板固定治療，所選患者均取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，并對上臂近端進(jìn)行止血，將患腕掌側(cè)Henry入路作為切口，在橈側(cè)止點約2.5 mm的位置切斷，使旋前方肌得以暴露，為方便術(shù)后縫合，需保留兩邊筋膜。選擇合適旋前方肌的遠(yuǎn)、近端后作平行切口，將骨膜剝離后向尺側(cè)牽開，使橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面得以完全暴露，直視下進(jìn)行斷端復(fù)位，在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定T形鋼板放置后完成內(nèi)固定，最后采用C型臂X線機(jī)（天津邦盛醫(yī)療裝備有限公司，DF-211H）確定骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，進(jìn)行切口沖洗，并間斷縫合旋前方肌，將切口關(guān)閉。

觀察組給予掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌下插入鎖定鋼板固定治療，患者體位、麻醉及入路方法均同對照組，從橈動脈及橈側(cè)腕屈肌腱間進(jìn)入，逐層分離，使旋前方肌顯露，然后通過在旋前方肌遠(yuǎn)端分水嶺止點的切口由遠(yuǎn)向近逐漸將旋前方肌推開，再輕緩地將旋前方肌拉開，在骨折端充分顯露后，采用克氏針撬撥配合手法牽引的方式將斷端復(fù)位，先用克氏針將斷端臨時固定，根據(jù)解剖位置及骨折線選擇合適的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定T形鋼板并確認(rèn)放置鋼板的位置，將1枚皮質(zhì)骨螺釘擰入近端滑動孔附近橫行切開的合適小孔內(nèi)后，進(jìn)行固定，最后將鋼板調(diào)整到最佳位置，分別在骨折遠(yuǎn)端及近端擰入鎖定螺釘進(jìn)行固定并拔除克氏針，采用C型臂X線機(jī)確定斷端復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，且患腕活動時關(guān)節(jié)無摩擦感后，將切口進(jìn)行逐層縫合。兩組患者術(shù)后均隨訪4個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：隨訪4個月后，評價兩組患者的臨床療效，其中患肢功能及握力明顯減弱，背伸或掌屈減少＞50°，正?；顒邮芟蓿谊P(guān)節(jié)疼痛感強(qiáng)烈為差；患肢握力減弱，背伸或掌屈減少30°～50°，腕關(guān)節(jié)功能受損，腕關(guān)節(jié)活動時受到輕微限制且關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛為可；患肢及對側(cè)握力基本相同，背伸或掌屈減少15°～29°，腕關(guān)節(jié)功能趨向于正常水平，腕關(guān)節(jié)偶爾有疼痛感，且劇烈活動時會受到限制為良；患肢與對側(cè)握力相同，背伸或掌屈減少＜15°，腕關(guān)節(jié)無疼痛感，且功能及活動沒有影響為優(yōu)?？傆行?（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動范圍和握力：于術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后4個月，結(jié)合臨床檢查，采用電子計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查屈伸范圍、旋轉(zhuǎn)范圍及握力。③旋前方肌厚度：按②中的方法檢查兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后4個月的旋前方肌厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0軟件，計量資料采用（±s ）表示，t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用[例(%)]表示，χ2檢驗進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 隨訪4個月后，觀察組總有效率為92.59%，對照組總有效率為81.48%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動范圍和握力比較 術(shù)后4個月，兩組患者屈伸范圍、旋轉(zhuǎn)范圍及握力均大于術(shù)后7 d、術(shù)后1個月，術(shù)后1個月大于術(shù)后7 d；且術(shù)后7 d、術(shù)后1個月觀察組患者屈伸范圍、旋轉(zhuǎn)范圍及握力均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動范圍和握力比較（%， ±s ）

表2 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動范圍和握力比較（%， ±s ）

注：與術(shù)后7 d比較，＊P＜0.05；與術(shù)后1個月比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 屈伸范圍旋轉(zhuǎn)范圍術(shù)后7 d 術(shù)后1個月 術(shù)后4個月 術(shù)后7 d 術(shù)后1個月 術(shù)后4個月觀察組 27 38.65±1.78 54.32±4.03* 90.01±3.02*# 32.15±1.87 51.32±2.31* 91.11±2.75*#對照組 27 24.35±1.87 36.54±0.98* 89.45±2.87*# 22.54±1.76 47.32±4.03* 90.32±2.12*#t值 28.781 22.276 0.698 19.445 49.220 1.182 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 握力術(shù)后7 d 術(shù)后1個月 術(shù)后4個月觀察組 27 33.27±1.32 57.34±3.54* 93.76±3.03*#對照組 27 23.53±1.46 44.52±3.21* 92.47±2.98*#t值 25.713 13.940 1.577 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者旋前方肌厚度比較 術(shù)后4個月，觀察組患者旋前方肌厚度小于術(shù)前、術(shù)后7 d，術(shù)后7 d兩組患者旋前方肌厚度大于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后4個月旋前方肌厚度小于對照組；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者旋前方肌厚度比較（mm， ±s ）

表3 兩組患者旋前方肌厚度比較（mm， ±s ）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后7 d比較，＊P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后4個月觀察組 27 8.75±0.2211.43±0.54a 4.54±0.20a*對照組 27 8.76±0.2111.32±0.42a 8.65±0.23*t值 0.171 0.760 70.067 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 典型病例圖片分析 性別：男，年齡：66歲，車禍傷后右腕部腫痛伴活動受限約4 h。經(jīng)Henry入路切斷旋前方肌后鎖定鋼板固定，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后，復(fù)位滿意。見圖1。

圖1 腕部正側(cè)位片示右橈骨遠(yuǎn)端骨折；AO分型：B3型。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折發(fā)病率較高，可由直接或間接暴力造成，如高空墜落、扭傷、摔傷等。多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者可通過手法復(fù)位或通過夾板、石膏等固定來進(jìn)行治療，但有少部分患者會出現(xiàn)畸形、疼痛等并發(fā)癥狀，且橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者維持復(fù)位較為困難[4-5]。因此，選取一種積極有效的治療手段提高橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者的治療效果，并改善患者預(yù)后恢復(fù)情況有重要意義。

除骨折斷端復(fù)位外，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者的治療目的還包括預(yù)后恢復(fù)效果，而橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的手術(shù)入路對手術(shù)效果影響重大，掌側(cè)Henry入路切斷旋前方肌后進(jìn)行鋼板鎖定可以顯露橈骨掌側(cè)面，有利于鋼板貼附，進(jìn)而可提高治療效果，但該方法需切斷旋前方肌，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降的風(fēng)險增大，不利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中切開旋前方肌后，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者骨折斷端會回縮，且掌側(cè)放置鋼板后橈骨遠(yuǎn)端存在占位效應(yīng)，使得旋前方肌的修復(fù)受到影響[6]。而掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌插入鎖定鋼板術(shù)，則在切開旋前方肌遠(yuǎn)端邊緣與骨膜處后，通過骨膜剝離匙分離，可使與橈腕關(guān)節(jié)面的距離增加至足以讓臨床醫(yī)生順利放置橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板的程度，保留了旋前方肌，有利于降低橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)的疼痛，且可有效維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，療效較好[7]。此外，掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌插入鎖定鋼板術(shù)中不切開旋前方肌，可有效減輕肌肉損傷、血腫等情況，進(jìn)而可減少發(fā)生瘢痕增生及纖維化等并發(fā)癥的風(fēng)險，有利于旋前方肌的修復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，隨訪4個月后，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個月、術(shù)后7 d，觀察組屈伸范圍、旋轉(zhuǎn)范圍及握力均大于對照組，術(shù)后4個月，觀察組旋前方肌厚度小于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步說明兩種方法均有較好的治療效果，而掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌插入鎖定鋼板有利于促進(jìn)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者旋前方肌的修復(fù)，進(jìn)而提高腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果。

綜上，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者經(jīng)掌側(cè)Henry入路切斷旋前方肌后鎖定鋼板及掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌插入鎖定鋼板治療均有較好的臨床療效，其中掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌插入鎖定鋼板可顯著促進(jìn)患者旋前方肌的修復(fù)，提高腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，值得臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究與推廣。