姚 輝，權(quán) 全，吳世銀

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，江蘇徐州 221011）

腰椎間盤突出癥在我國(guó)的發(fā)病率約為6%～10%，且發(fā)病群體趨于年輕化[1]。此類疾病以下腰痛、腰腿功能減退為臨床表現(xiàn)，且具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。腰椎間盤突出癥患者均為腰椎功能障礙者，伴有腰痛、下肢放射痛等癥狀，遷延難愈，對(duì)于保守治療無(wú)效者，腰椎疼痛會(huì)反復(fù)發(fā)作。臨床上常規(guī)疼痛治療以鎮(zhèn)痛藥物治療為主，但該類藥物不僅具有效果的個(gè)人差異性，還易造成患者產(chǎn)生依賴性及惡心、輕微頭暈等不良反應(yīng)[3]。超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯是一種新型影像介入手段，目前已逐步應(yīng)用于疼痛診療工作中，能夠起到緩解患者疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的作用。研究顯示，在椎間盤源性腰腿痛采用超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯治療，可以有效緩解患者疼痛，提高患者舒適度，促進(jìn)早期康復(fù)；同時(shí)也有研究表明，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥，能夠獲得良好的腰椎功能改善的效果，但超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用于腰椎間盤突出癥對(duì)比研究較少[4-5]。鑒于上述背景，本研究將超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用于腰椎間盤突出癥治療中，并比較兩種方式的應(yīng)用效果差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院收治的62例腰椎間盤突出癥患者，進(jìn)行前瞻性研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將分為常規(guī)組和研究組，各31例。常規(guī)組中男性患者20例，女性患者11例；年齡30～70歲，平均年齡（55.26±7.24）歲；病程5～38個(gè)月，平均病程（19.58±3.25）個(gè)月。研究組中男性患者18例，女性患者13例；年齡29～68歲，平均年齡（54.88±7.18）歲；病程6～37個(gè)月，平均病程（18.58±3.12）個(gè)月。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤突出癥[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②單側(cè)、單節(jié)段突出者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有吸毒史、藥物濫用史、胸腰椎骨折史者；②過(guò)往有四肢手術(shù)史者；③近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療者；④有心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙者；⑤惡性腫瘤患者；⑥存在血液系統(tǒng)疾病者；⑦有精神疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療及護(hù)理，由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作。常規(guī)組患者接受超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯治療，選用20 G神經(jīng)阻滯穿刺針進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)備消炎鎮(zhèn)痛藥物：復(fù)方倍他米松注射液1 mL（重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093412，規(guī)格：1 mL∶2 mg）、1%鹽酸利多卡因注射液3 mL（裕松源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H41024797，規(guī)格：2 mL∶4 mg）及生理鹽水1 mL?；颊呓?cè)臥位，通過(guò)影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步判斷神經(jīng)根節(jié)段層面；將凸陣探頭與患者的脊柱縱軸平行，根據(jù)患者的腰椎棘突確定節(jié)段位置；超聲探頭（頻率為4～8 MHz）軸位掃描，找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，定位椎間孔；探頭縱軸作直線，矢狀位掃描，當(dāng)出現(xiàn)橫突時(shí)，進(jìn)一步稍朝中線移動(dòng)探頭，重新出現(xiàn)關(guān)節(jié)突的邊緣，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根出口平面，同時(shí)沿探頭縱軸作直線，進(jìn)一步掃描穿刺點(diǎn)；碘伏消毒10～16 cm，用1%利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉，確認(rèn)阻滯成功后，回抽無(wú)血，靜脈注射3 mL消炎鎮(zhèn)痛藥。

研究組患者接受神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療，消炎鎮(zhèn)痛藥物配比與常規(guī)組一致，經(jīng)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯?；颊咔ミM(jìn)行收腹側(cè)臥位，使得患者保持患側(cè)向上，取髂前上棘、脊柱棘突連線處交點(diǎn)行腰叢神經(jīng)阻滯；選擇髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子的連線，確定股骨大轉(zhuǎn)子連線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；皮膚消毒鋪巾后，進(jìn)一步用1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，找到第4腰椎橫突，同時(shí)遇橫突向頭側(cè)、尾側(cè)進(jìn)入0.5～1.8 cm，穿刺針碰到第4腰椎橫突朝頭側(cè)到股四頭肌震顫，將神經(jīng)刺激儀的電流調(diào)節(jié)至0.1～0.3 mA，將配好的消炎鎮(zhèn)痛藥3 mL注入；在坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)針，待腓腸肌抽搐調(diào)整電流同上，靜脈注射剩余的消炎鎮(zhèn)痛藥。上述治療均1次/周，兩組患者均干預(yù)3周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。于治療前、治療1周時(shí)、治療2周時(shí)、治療后采用VAS[7]評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，則代表疼痛程度越嚴(yán)重。②比較兩組患者治療前后腰椎功能。采用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分法（ODI）[8]評(píng)分評(píng)估患者腰椎功能，ODI共包括10個(gè)問(wèn)題，總分0～50分，分?jǐn)?shù)越高，則代表腰椎功能障礙越嚴(yán)重。③比較兩組患者治療效果。兩組患者均在術(shù)后4周進(jìn)行療效評(píng)估，患者的癥狀消失為痊愈；患者的疼痛減輕為顯效；患者的腰部活動(dòng)部分受限為有效；患者病情未見好轉(zhuǎn)為無(wú)效。治療總有效率=[（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；通過(guò)重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)兩組間的VAS評(píng)分隨時(shí)間變化情況；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組患者的VAS評(píng)分隨時(shí)間的推移呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，且研究組均低于常規(guī)組，兩組患者的VAS評(píng)分在時(shí)間、組間、交互作用上比較，差異均有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（F組間=13.574，F(xiàn)時(shí)間=19.564，F(xiàn)交互作用=14.257，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分， ±s ）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分， ±s ）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療1周時(shí)比較，bP＜0.05；與治療2周時(shí)比較，cP＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療后研究組 31 7.02±1.19 2.38±0.38a 1.59±0.30ab 1.32±0.20abc常規(guī)組 31 7.01±1.17 3.59±0.60a 2.22±0.37ab 1.77±0.35abc

2.2 兩組患者治療前后腰椎功能比較 治療前，兩組患者的ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者ODI評(píng)分均降低，且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后腰椎功能比較（分， ±s ）

表2 兩組患者治療前后腰椎功能比較（分， ±s ）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 31 40.25±6.85 10.29±1.89a常規(guī)組 31 41.28±6.88 22.68±4.16a t值 0.591 15.098 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療總有效情況比較 研究組患者治療總有效率為96.77%，常規(guī)組患者治療總有效率為77.42%，研究組顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療總有效情況比較[例(%)]

3 討論

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制是腰椎間盤軟骨板、骨核出現(xiàn)不同程度的退行性病變及纖維環(huán)在外力作用下破裂，導(dǎo)致髓核從破裂位置突出，進(jìn)而壓迫相鄰位置脊椎神經(jīng)根[9]。若不能及時(shí)采取有效治療，可導(dǎo)致患者腰部凹陷、腹部前凸等外觀改變，甚至影響足底部功能，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致偏癱，對(duì)患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響。此類疾病首選保守治療，保守治療的方式比較豐富，包括消炎鎮(zhèn)痛藥物治療、牽引、針灸、康復(fù)鍛煉及早期臥床休息，對(duì)于輕度的癥狀，保守治療能夠獲得較好的效果。但保守治療周期長(zhǎng)，對(duì)于重度癥狀患者效果不明顯[10-11]。臨床上針對(duì)保守治療無(wú)效的患者往往采用手術(shù)療法，但腰椎間盤突出癥患者術(shù)后早期常出現(xiàn)中重度疼痛，臨床主要采用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，但仍有部分患者鎮(zhèn)痛效果欠佳[12]。因此，選擇合理的鎮(zhèn)痛模式對(duì)提高腰椎間盤突出癥患者康復(fù)效果十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療1周時(shí)、治療2周時(shí)及治療后兩組患者的VAS評(píng)分均低于治療前，治療2周時(shí)及治療后兩組VAS評(píng)分均低于治療1周時(shí)，治療后兩組VAS評(píng)分均低于治療2周時(shí)，且研究組以上各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于常規(guī)組（P＜0.05），表明相比超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯，在腰椎間盤突出癥治療中采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可顯著降低患者的疼痛評(píng)分，緩解患者的疼痛。臨床認(rèn)為超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯特征一致，在應(yīng)用阻滯后均需要一定時(shí)間的等待才可以使麻醉藥物完全起效，因而術(shù)中運(yùn)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯有一定的局限性[13]。然而，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可使麻醉藥物精準(zhǔn)地注射，起效時(shí)間縮短，阻滯效果更加完全[14]。既往研究指出，將神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉運(yùn)用于腰椎間盤突出癥患者的術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛中，鎮(zhèn)痛和恢復(fù)腰椎功能的效果明確[15]。本研究和上述相關(guān)研究一致表明了在腰椎間盤突出癥治療中采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可降低患者的疼痛評(píng)分，治療效果顯著。

本研究顯示，兩組患者ODI評(píng)分均較治療前降低，且研究組ODI評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05），表明相比超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯，在腰椎間盤突出癥治療中采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可顯著改善腰椎功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析原因如下：超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯治療，雖然也能促進(jìn)腰椎功能的轉(zhuǎn)好，但該方式對(duì)于超聲成像的要求較高，需要手術(shù)操作人員具有極高的超聲技術(shù)操作水平。而神經(jīng)刺激儀操作簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)，且神經(jīng)刺激儀使用的小電流刺激對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，可以提高腰椎間盤突出癥患者治療的成功率及效果。除此之外，本研究中，研究組患者治療總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05），這表明與超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯相比，在腰椎間盤突出癥治療中采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯效果更顯著，癥狀消失的時(shí)間縮短。分析原因如下：神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的方式可以讓操作者精準(zhǔn)定位，且在進(jìn)針過(guò)程中可隨時(shí)地調(diào)整、移位，降低誤判的風(fēng)險(xiǎn)，避免腰椎間盤突出癥疼痛遷延、病情反復(fù)，提高患者的生活能力，治療效果顯著[16-17]。采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，能夠有效提高神經(jīng)阻滯成功率，從而改善腰椎功能，最終提高腰椎間盤突出癥患者的治療效果。

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在腰椎間盤突出癥治療中，可以有效改善腰椎功能，降低患者的疼痛程度，促進(jìn)患者的恢復(fù)，治療效果顯著提升。