李 云，吳紹波

（1.郯城縣疾病預(yù)防控制中心慢性病及地方病防制科；2.郯城縣第一人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科，山東臨沂 276199）

老年慢性疾病主要包括糖尿病、高血壓、慢性肺阻塞性肺疾病、腦血管病、缺血性心臟病等常見(jiàn)慢性基礎(chǔ)疾病。據(jù)我第七次人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)60周歲及以上人口數(shù)量已突破2.6億，占總?cè)丝跀?shù)18.7%，而有接近半數(shù)的老年人患有高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病[1]。在慢性基礎(chǔ)疾病如此高發(fā)的形勢(shì)下，很多家庭及患者均表現(xiàn)出對(duì)家庭醫(yī)生的需求。在我國(guó)，部分地方的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已出現(xiàn)以個(gè)人或家庭為單位的健康服務(wù)簽約模式，即家庭醫(yī)生簽收服務(wù)模式。該方式通過(guò)契約形式，為家庭或患者提供醫(yī)療服務(wù)，健康指導(dǎo)、干預(yù)等，可以獲得安全有效、連續(xù)性、及時(shí)的綜合服務(wù)，從而改善患者的生活質(zhì)量，以最終達(dá)到提升居民整體健康水平的目的[2]。本研究將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式應(yīng)用于社區(qū)老年患者慢性病的防治中，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年12月郯城縣東城社區(qū)老年慢性病患者106例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各53例。對(duì)照組患者中男性32例，女性21例；年齡61～78歲，平均年齡（67.4±3.9）歲；疾病類型：高血壓患者24例，糖尿病25例，其他4例。觀察組患者中男性28例，女性25例；年齡62～79歲，平均年齡（68.4±3.7）歲；疾病類型：高血壓患者22例，糖尿病26例，其他5例。所有患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)郯城縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過(guò)60歲；②存在老年基礎(chǔ)性疾病；③意識(shí)清楚可參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②合并精神疾??；③合并意識(shí)障礙或語(yǔ)言障礙。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生健康干預(yù)：在社區(qū)衛(wèi)生宣傳公告宣傳欄對(duì)老年慢性疾病進(jìn)行定期宣傳；定期組織義診活動(dòng)，對(duì)存在有慢性疾病的患者積極開(kāi)展健康教育，囑咐其定期復(fù)查，注意養(yǎng)成良好生活習(xí)慣等。

觀察組患者接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預(yù)，具體措施如下： ①簽約。主動(dòng)與患者交談，了解其病情，雙方有一定基礎(chǔ)的相互了解后根據(jù)患者的意愿選擇家庭醫(yī)生，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，可以戶為單位進(jìn)行簽訂。②建立檔案。順利簽約后由家庭醫(yī)生對(duì)所負(fù)責(zé)的患者展開(kāi)相應(yīng)的健康調(diào)查，包括其年齡、既往疾病史、現(xiàn)病史等基本狀況及健康情況，為患者建立相關(guān)的健康檔案，并對(duì)其健康狀況進(jìn)行評(píng)估。③就醫(yī)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)完善服務(wù)模式，按照協(xié)議為簽約患者提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。家庭醫(yī)生有一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，對(duì)于簽約的患者可方便其優(yōu)先就診和住院，避免掛號(hào)排隊(duì)等帶來(lái)的繁瑣，即使轉(zhuǎn)診，也可為需要轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。④健康教育。根據(jù)患者一般情況為其講解疾病相關(guān)知識(shí)，如高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病原因、防治方式、治療方法等，樹(shù)立對(duì)疾病認(rèn)知方面的正確觀念，同時(shí)囑咐患者及家屬做好疾病管理，定期組織疾病健康知識(shí)講座、交流會(huì)等，邀請(qǐng)患者參與其中，發(fā)表自己的管理方法，對(duì)錯(cuò)誤的觀念及時(shí)予以糾正。⑤用藥。對(duì)其講解所服用藥品的功效作用，根據(jù)實(shí)際情況可以酌情增加單次配藥量，減少病人往返開(kāi)藥的頻次；對(duì)于下轉(zhuǎn)患者，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開(kāi)具藥物；囑咐其一定遵醫(yī)并按時(shí)、按量進(jìn)行服藥，不可隨意增減劑量，并對(duì)患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)其重要性。⑥家庭干預(yù)。對(duì)于存在不健康飲食習(xí)慣的患者為其制定合理科學(xué)的飲食方案，以低糖、低鈉、低脂肪為主，多食用新鮮果蔬，補(bǔ)充膳食纖維和蛋白質(zhì)；同時(shí)鼓勵(lì)患者戒煙、戒酒，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻掃\(yùn)動(dòng)，如太極、慢走等，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗能力，指導(dǎo)并教會(huì)患者自測(cè)血壓、血糖等，并將其記錄。⑦追蹤管理。保留患者及家屬的聯(lián)系方式，定期通過(guò)電話、視頻等方式，了解患者情況；定期上門隨訪，為患者測(cè)量血壓及血糖，通過(guò)記錄了解患者此段時(shí)間病情，并為患者提供建議，需要改進(jìn)的地方，以提高其生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①危險(xiǎn)因素變化情況。疾病危險(xiǎn)因素包括吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉，對(duì)干預(yù)前后危險(xiǎn)因素發(fā)生人數(shù)及占比。②健康知識(shí)知曉情況、自我控制及依從性評(píng)分。采用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者健康知識(shí)知曉情況、自我控制及依從性三方面進(jìn)行評(píng)分，滿分均為100分，評(píng)分越高表示其情況越好。③生活質(zhì)量評(píng)分。同時(shí)采用簡(jiǎn)化生活質(zhì)量表（SF-36）[3]對(duì)患者干預(yù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活，總分100分，得分越高生活質(zhì)量越高。④血壓、血脂及血糖達(dá)標(biāo)率。記錄兩組患者干預(yù)前后血壓、血脂及血糖情況。⑤并采用自制量表對(duì)兩組滿意度進(jìn)行調(diào)查，包括非常滿意、滿意及不滿意三方面，總滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 22.0 軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后危險(xiǎn)因素變化情況比較 如表1所示，兩組患者干預(yù)前諸項(xiàng)危險(xiǎn)因素發(fā)生人數(shù)占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉人數(shù)占比均低于治療前，且觀察組更低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后危險(xiǎn)因素變化情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)后健康知識(shí)知曉情況、自我控制及依從性評(píng)分比較 如表2所示，觀察組患者健康知識(shí)知曉情況、自我控制及依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者干預(yù)后健康知識(shí)知曉情況、自我控制及依從性評(píng)分比較（分， ±s ）

表2 兩組患者干預(yù)后健康知識(shí)知曉情況、自我控制及依從性評(píng)分比較（分， ±s ）

分組 例數(shù) 健康知識(shí)知曉情況評(píng)分 自我控制評(píng)分 依從性評(píng)分觀察組 53 93.58±5.54 90.64±8.52 89.69±2.32對(duì)照組 53 72.45±6.58 74.51±9.58 93.25±4.25 t值 6.351 1 7.515 8 4.625 1 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分情況比較 如表3所示，干預(yù)后觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分情況比較（分， ±s ）

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分情況比較（分， ±s ）

分組 例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活觀察組 53 86.58±5.26 89.62±4.25 90.25±5.21 92.51±6.58對(duì)照組 53 72.65±6.45 75.65±5.21 73.25±6.25 75.52±6.78 t值 7.252 1 8.659 2 9.845 2 7.629 4 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.4 兩組患者干預(yù)前后血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率比較 如表4所示，觀察組患者干預(yù)后血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 兩組干預(yù)前后血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

2.5 兩組患者滿意度比較 如圖5所示，觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

由于我國(guó)人口老年化趨勢(shì)的加劇，慢性疾病已成為影響社區(qū)居民健康的主要問(wèn)題之一。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中慢性疾病可占68.6%，罹患慢性疾病的老年人數(shù)量逐漸增加，在高血壓患病總數(shù)中老年人高血壓的發(fā)病率達(dá)到60%～70%，糖尿病的發(fā)病率已超過(guò)16%[4]，且有逐漸遞增趨勢(shì)，對(duì)老年患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)也增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。因此尋找合適、有效的方式對(duì)社區(qū)老年患者慢性疾病進(jìn)行防治，適當(dāng)干預(yù)，最大程度上控制疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后，對(duì)提高老年患者生命質(zhì)量具有十分重要的意義[5]。

作為社區(qū)健康管理服務(wù)中的一項(xiàng)全新模式，家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式已經(jīng)我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)展，并取得較好效果[6-7]。本次研究對(duì)老年慢性病患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者致病采取不良生活方式者占比不僅較治療前降低，且低于對(duì)照組。不良生活方式包括肥胖、吸煙飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉、不良飲食習(xí)慣等均是高血壓、糖尿病等疾病的危險(xiǎn)因素，若不加以控制，可增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及患者健康及生命安全。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式干預(yù)，為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，如發(fā)生原因、并發(fā)癥等，患者對(duì)疾病樹(shù)立正確觀念，同時(shí)通過(guò)定期組織講座、交流會(huì)等讓老年患者之間相互交流，增強(qiáng)其參與感；為其制定個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；同時(shí)定期隨訪追蹤幫助家庭醫(yī)生對(duì)患者病情有充分了解，同時(shí)也對(duì)患者起到督促作用，在此過(guò)程中增強(qiáng)其自我主動(dòng)性，從被從參與到主動(dòng)參與到慢性病的防治過(guò)程中[8-9]。本次研究中觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一定程度降低了基礎(chǔ)疾病的危險(xiǎn)因素，減緩了疾病的發(fā)展進(jìn)程，最終提高了患者滿意度。由此也可以看出家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式可讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高患者對(duì)其的信任度，幫助其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對(duì)其錯(cuò)誤行及時(shí)糾正并引導(dǎo)，樹(shù)立對(duì)疾病的正確觀念，最后改善其預(yù)后。

研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)干預(yù)后，觀察組患者的健康知識(shí)知曉情況、自我控制及依從性評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，且干預(yù)后觀察組血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組。這是由于家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式是以社區(qū)為范圍，將家庭作為單位，將老年慢性病患者作為重點(diǎn)人群，通過(guò)簽約的方式為其實(shí)施全面健康管理，有利于實(shí)施分級(jí)診療，能為患者帶去及時(shí)、有效、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，是一項(xiàng)長(zhǎng)期可持續(xù)的服務(wù)模式，在此過(guò)程中患者獲益大，可提高其健康知識(shí)及自控水平，對(duì)改善其預(yù)后起到積極作用，而且還具有以下幾方面的現(xiàn)實(shí)意義：①家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式將傳統(tǒng)坐診轉(zhuǎn)為主動(dòng)問(wèn)診，將間斷服務(wù)轉(zhuǎn)為連續(xù)服務(wù)，對(duì)疾病實(shí)施綜合監(jiān)控管理，患者可獲得系統(tǒng)、連續(xù)的公平健康服務(wù)，有助于疾病的防治結(jié)合；②家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式使患者與患者在長(zhǎng)期熟悉的相處過(guò)程中，加強(qiáng)互助互信的親密關(guān)系，有助于形成和諧的醫(yī)患關(guān)系；③由于我國(guó)人口老年化的加劇，慢性疾病已經(jīng)成為造成居民死亡的主要原因之一，也是主要疾病負(fù)擔(dān)，通過(guò)該種模式老年慢性病患者可切實(shí)享受各種健康服務(wù)管理，滿足其醫(yī)療需求[10]。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式對(duì)社區(qū)老年患者慢性病防治效果顯著，可大大提高患者健康知曉率及主動(dòng)性，督促患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，提高老年患者生活質(zhì)量。