王 嚴(yán)，崔建樂

（1.利津縣中心醫(yī)院骨外科；2.利津縣中心醫(yī)院手術(shù)室，山東東營 257400）

脛骨骨折是臨床常見的骨折之一，發(fā)病率約占據(jù)所有長骨骨折的13.7%。該疾病多因外部暴力損傷所致，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動障礙、腫脹和疼痛。若治療不及時，將引發(fā)骨折部位難愈合的情況，甚至有可能導(dǎo)致骨折移位[1]。臨床治療這類疾病常使用帶鎖髓內(nèi)釘，該法具有創(chuàng)傷輕、穩(wěn)定性高和骨折愈合率高等特點，但其容易損傷骨折端血運，引發(fā)脂肪栓，術(shù)后易發(fā)生畸形愈合。而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療，以先進的微創(chuàng)技術(shù)為骨愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境，同時因無需髓腔擴髓和剝離骨膜，因此對骨折部位血運系統(tǒng)影響較小，有助于術(shù)后骨折快速愈合，效果顯著[2]。本研究旨在探究微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年8月利津縣中心醫(yī)院收治的80例脛骨骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性21例，女性19例；年齡39～69歲，平均年齡（46.75±5.38）歲；骨折原因：車禍傷15例，重物撞擊13例，高處墜落12例。觀察組患者中男性20例，女性20例；年齡38～69歲，平均年齡（47.86±5.47）歲；骨折原因：車禍傷16例，重物撞擊12例，高處墜落12例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)利津縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人股骨頸骨折診治指南》[1]中脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病者；③合并其他骨科疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者接受交鎖髓內(nèi)釘治療：術(shù)前適當(dāng)麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，加強止血處理，于骨折部位取1個4～6 cm的切口，充分暴露骨折端；同時于脛骨結(jié)節(jié)上方髕韌帶正中位置作1個縱形切口，選擇脛骨結(jié)節(jié)上方2 cm左右的位置，以骨錐錐孔；選擇髓腔擴大器擴髓，檢查骨折完好復(fù)位后，放置Grosse-Kempf交鎖髓內(nèi)針，檢查是否完好安置，鎖入上下橫鎖釘。觀察組患者接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療：術(shù)前適當(dāng)麻醉，根據(jù)不同類型的骨折給予對癥處理，骨干骨折給予骨牽引復(fù)位，干骺端骨折給予骨科牽引床牽引復(fù)位，C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折給予克氏針臨時固定；在復(fù)位過程中，必須給予C型臂X線下透視，進一步證實；同時參照體外測量情況，謹(jǐn)慎糾正肢體成角和短縮畸形等現(xiàn)象。骨折部位復(fù)位結(jié)束后，于近端或遠(yuǎn)端位置取1個皮膚切口，長度以2～3 cm為準(zhǔn)，同時于深筋膜下骨膜位置處分離軟組織，使其產(chǎn)生相應(yīng)的軟組織隧道，后續(xù)在骨表面安置鋼板；利用C型臂X線下透視檢查鋼板位置，在近遠(yuǎn)端位置放置1枚螺釘，再次以透視機檢查骨折是否復(fù)位，檢查鋼板位置是否正確；再選擇2～4枚螺釘放置在近遠(yuǎn)端位置，待透視檢查復(fù)位良好或鋼板位置準(zhǔn)確后，便可縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者的臨床療效。臨床效果使用Johner-Wruhs分級法[3]評價，治愈：膝踝關(guān)節(jié)活動能力恢復(fù)正常，疼痛癥狀完全消失，骨折愈合，脛骨無成角畸形，旋轉(zhuǎn)不超過5°，短縮不超過5 mm，無并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：膝踝關(guān)節(jié)活動能力明顯提高，疼痛癥狀改善，骨折愈合，脛骨成角畸形5°以下，旋轉(zhuǎn)不超過10°，短縮不超過10 mm，有并發(fā)癥；無效：上述癥狀均未有改善。②對比兩組患者骨折康復(fù)情況?？祻?fù)指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、骨折愈合時間。術(shù)中失血量根據(jù)稱重法進行評估：失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布質(zhì)量(g)－干紗布質(zhì)量(g)；1 g計為1 mL。③對比兩組患者治療前后康復(fù)評分。使用Lysholm評分[4]評估膝關(guān)節(jié)功能，總分為0～100分，70分以下說明膝關(guān)節(jié)功能已經(jīng)受到影響，需盡快就醫(yī)。使用Harris評分[5]評估髖關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，則表明髖關(guān)節(jié)功能越好。使用改良Barthel指數(shù)（MBI）評分[5]評估日常生活能力，最高分126分，分?jǐn)?shù)越高，則表明日常生活能力越高。④對比兩組患者治療前后的血清指標(biāo)水平。于患者治療前后，抽取空腹靜脈血5 mL，通過全自動酶標(biāo)儀（美國貝爾有限公司，型號：BIO-Rod450）檢測堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）。⑤對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括：肌肉萎縮、膝痛和切口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s ）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2校正公式檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對比 觀察組患者的的臨床有效率為100.00%，顯著高于對照組的85.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對比[例(%)]

2.2 兩組患者骨折康復(fù)情況對比 觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折康復(fù)情況對比（ ±s ）

表2 兩組患者骨折康復(fù)情況對比（ ±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中失血量（mL） 住院時間（d） 骨折愈合時間（周）觀察組 40 60.03±7.26 100.02±8.22 11.28±2.37 14.28±1.37對照組 40 98.54±15.52 168.45±20.74 21.33±2.54 21.33±2.54 t值 14.215 19.399 18.297 15.450 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后康復(fù)評分對比 與治療前相比，治療后，兩組患者的各項康復(fù)評分均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后康復(fù)評分對比（分， ±s ）

表3 兩組患者治療前后康復(fù)評分對比（分， ±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。MBI：改良Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù) Lysholm評分 Harris評分 MBI評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 52.43±5.24 89.22±10.05* 60.52±5.77 75.16±2.00* 56.87±5.18 89.24±6.12*對照組 40 51.45±5.32 74.58±8.02* 60.54±5.85 70.09±3.89* 55.54±5.26 78.65±5.31*t值 0.830 7.201 0.015 7.331 1.139 8.197 P值 0.409 0.000 0.988 0.000 0.258 0.000

2.4 兩組患者治療前后的血清指標(biāo)水平對比 與治療前相比，治療后，兩組患者的bFGF、VEGF、EGF水平均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清指標(biāo)水平對比（ ±s ）

表4 兩組患者治療前后的血清指標(biāo)水平對比（ ±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。bFGF：堿性成纖維細(xì)胞生長因子；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；EGF：表皮生長因子。

組別 例數(shù) bFGF（ng/L） VEGF（ng/L） EGF（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 49.65±5.35 78.52±7.08* 94.03±10.52 124.59±11.24*552.48±320.301 033.58±454.36*對照組 40 48.45±5.29 61.04±7.37* 93.37±10.25 108.48±11.39*551.62±314.51 801.82±452.46*t值 1.009 10.818 0.284 6.367 0.012 2.286 P值 0.316 0.000 0.777 0.000 0.990 0.025

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組患者中發(fā)生1例切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%，對照組患者中發(fā)生3例肌肉萎縮、2例膝痛、1例切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨骨折多因直接暴力或間接暴力引起，該類骨折引起的骨折粉碎性程度較高，很容易引發(fā)術(shù)后感染、壞死和肌肉萎縮等并發(fā)癥，危及患者身心健康[6]。臨床上交鎖髓內(nèi)釘治療較為常見，髓內(nèi)釘以應(yīng)力固定骨折部位，具有幫助骨痂塑形的優(yōu)勢，同時可減少力臂弧度，避免發(fā)生內(nèi)外翻成角和內(nèi)部定失效。另外，髓內(nèi)釘彈性強，變形后也能迅速恢復(fù)原樣，僅僅造成少量骨內(nèi)滑動，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷輕和適應(yīng)證廣泛等技術(shù)優(yōu)勢，可促進骨折快速愈合，療效穩(wěn)定可靠[7]。然而，交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，雖然固定效果好，但易損傷骨膜血管，引發(fā)脂肪栓，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折畸形愈合，該法在應(yīng)用中仍然存在某些不可忽視的局限性，需要臨床醫(yī)師在施術(shù)時需謹(jǐn)慎斟酌。

本研究中，觀察組的臨床療效（100.00%）顯著高于對照組（85.00%）；觀察組患者各項骨折康復(fù)情況及評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。分析原因如下：首先，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)可修復(fù)骨折端，保護骨膜及周圍軟組織血運系統(tǒng)不受損傷，同時微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)還可促進鋼板下骨皮質(zhì)發(fā)生薄層連接。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)可在非直視下復(fù)位的同時，維持內(nèi)固定穩(wěn)定性，特別是在不適用髓內(nèi)釘固定的骨折部位，可有效促進骨折恢復(fù)，縮短骨折愈合時間[8]。其次，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)治療具有固定角度植入物的優(yōu)勢，十分適用于重度粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松患者的治療。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)可以保護原始骨血腫，而原始骨血腫內(nèi)存在大量成骨因子和骨髓血，對骨折的自然愈合有著積極的促進作用。如果原始骨血腫受到破壞，勢必影響骨愈合進程，上述內(nèi)容可見該法優(yōu)勢所在。最后，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)采用橋接固定骨折部位，可由長段的接骨板節(jié)段承載骨折應(yīng)力，從而大大減少接骨板力學(xué)失效的危險。此外，該法還適用于皮膚條件差、難以進行廣泛切開復(fù)位者，可減少切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)產(chǎn)生的傷口感染、鋼板外露等問題[9]。

本研究結(jié)果還顯示：治療后，觀察組的各項血清水平均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。分析原因如下：bFGF是堿性成纖維生長因子，可促進血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞和軟骨細(xì)胞增殖和分裂；VEGF是血管內(nèi)皮生長因子，具有促進血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和形成血管作用；EGF是血清中表皮生長因子，可促進靶細(xì)胞DNA合成與有絲分裂，屬于骨骼組織和血管組織生長中的重要因子。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)以生物固定理論為基礎(chǔ)，手術(shù)過程中于脛骨前方制作小切口，以此減少手術(shù)創(chuàng)傷，其次該術(shù)式重視對骨折的閉合復(fù)位與內(nèi)固定治療，有利于保護骨折端血運和軟組織，在減少手創(chuàng)傷的同時，還可促進骨折端的血液供應(yīng)，加速骨骼生長[10-11]。研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），與葛野[12]的研究結(jié)果相符合。分析原因如下：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板術(shù)多采用骨折近遠(yuǎn)端造小切口，接骨板皮下插入，不直接暴露骨折區(qū)域，同時螺釘固定較少，所以可避免螺釘集中引發(fā)的骨折端應(yīng)力集中現(xiàn)象，從而降低了內(nèi)固定物斷裂風(fēng)險，故而術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述，以微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療脛骨骨折患者，可有效改善其臨床癥狀，縮短骨折康復(fù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加強預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平。