左建波，李耀森，王云萃

（北京燕化醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京房山區(qū) 102500）

一氧化碳（CO）中毒是指含碳物質(zhì)燃燒不完全時所產(chǎn)生的CO，經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，使人體的血紅素?zé)o法攜帶O2進(jìn)行新陳代謝，導(dǎo)致人體細(xì)胞缺氧[1]。臨床表現(xiàn)為頭痛、肌肉無力、心悸、眩暈等癥狀，隨著病情發(fā)展可引起重度CO中毒，導(dǎo)致腦功能障礙，部分患者可能出現(xiàn)死亡或并發(fā)癥延遲性神經(jīng)精神癥狀[2]。近年來，該病發(fā)病率逐漸上升，因此采取一種有效的治療措施，降低致死率和致殘率尤為重要[3-4]。近年來，臨床關(guān)于納洛酮配合亞低溫在重度CO中毒中治療的研究逐漸增多。納洛酮是一種嗎啡拮抗劑，可用來拮抗由于服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物而導(dǎo)致的呼吸抑制[5]。亞低溫治療是一種以物理方法將患者體溫降低到正常水平，使其在一個較低的氧使用量上進(jìn)行治療的手段[6]。為進(jìn)一步明確納洛酮配合亞低溫在治療重度CO中毒方面的臨床效果，本研究展開對照試驗(yàn)，旨在為臨床應(yīng)用及機(jī)制了解提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以北京燕化醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治90例重度CO中毒患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=45例）和觀察組（n=45例）。對照組患者中男性27例，女性18例；年齡14～67歲，平均年齡（40.51±2.34）歲；昏迷時間4～20 h，平均昏迷時間（12.64±3.07）h。觀察組患者中男性22例，女性23例；年齡15～66歲，平均年齡（40.99±2.38）歲；昏迷時間4～22h，平均昏迷時間（12.98±3.11）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。患者及家屬知曉此次研究內(nèi)容并簽署知情同意書。研究獲北京燕化醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會允準(zhǔn)開展。入選標(biāo)準(zhǔn)：均明確CO接觸史，確認(rèn)為CO中毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在嚴(yán)重疾??；②對本研究所用藥物過敏。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)搶救：①清除患者呼吸道分泌物和嘔吐物，以保持呼吸道通暢；②給予高流量吸氧：6～8 L/min（鼻導(dǎo)管或面罩）；③積極防治腦水腫，同時治療其他并發(fā)癥，以維持患者生命體征平穩(wěn)。給予對照組患者常規(guī)治療，即吸氧、高壓氧（HBO）、應(yīng)用能量合劑、腦細(xì)胞激活劑及脫水劑等。觀察組華智能和在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取納洛酮（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20060062，規(guī)格：2 mg）聯(lián)合亞低溫治療，首劑0.8 mg經(jīng)靜脈注射，后0.4 mg/h微量泵持續(xù)泵入，維持72 h后改為納洛酮2～3 mg加入5%的葡萄糖250 mL靜脈注射，1次/d，連續(xù)用藥7 d，同時采取降溫毯、頭部置冰帽行全身及頭部降溫，行HBO治療期間進(jìn)行大動脈處置冰塊、頭部置冰帽降溫；嚴(yán)格把控體溫，維持肛溫于32～34 ℃，持續(xù)溫度5 d。治療后，對于意識清晰的患者，若出現(xiàn)四肢顫動、寒顫時給予異丙嗪（常州康普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025989，規(guī)格：12.5 mg），1 s/次，2～3次/d。對存在心律失常者行抗心律失常藥物治療。復(fù)溫要慢，每5 h上升0.5 ℃，達(dá)35～36 ℃時維持12～24 h，后使溫度逐漸恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果。治愈：經(jīng)治療后，患者意識清晰，體征消失，無后遺癥，患者可進(jìn)行獨(dú)立生活；好轉(zhuǎn)：意識清晰、體征基本消失或存在某些后遺癥，部分生活可自理；無效：經(jīng)治療后，無變化或加重?？傆行?[（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②段昏迷程度。分別于治療前、治療1 d、治療2 d及治療3 d時采用格拉斯哥（GCS）[7]評分量表對患者患者昏迷程度進(jìn)行評估，評估日分為早、中、晚評估3次。GCS評分包含睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動3個方面，相加為總分即昏迷指數(shù)，評分標(biāo)準(zhǔn)：正常：＞14分；輕度：13～14分；中度：9～12分；重度：3～8分；＜3分表示腦死亡或預(yù)后極差，得分越高表示患者意識狀態(tài)越好。③認(rèn)知功能。采取簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[8]評定，共30項(xiàng)，每個項(xiàng)目回答正確為1分，回答錯誤或不知道為0分，認(rèn)知功能正?！?7分，輕度認(rèn)知功能障礙21～26分，中度認(rèn)知功能障礙10～20分，重度認(rèn)知功能障礙＜10分。④血清指標(biāo)。清晨抽取患者靜脈血5 mL，將血液標(biāo)本置于離心機(jī)中，離心15 min，轉(zhuǎn)速3000 r/min，取上清液，選取雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP)、溶血磷脂酸（LPA）水平。采用日本Shino-Test公司產(chǎn)品，通過嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行檢驗(yàn)操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以[例（%）]表示；計量資料以（±s ）發(fā)的形式予以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比 觀察組患者的治療有效率（95.56%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[例（%）]

2.2 兩組不同時間段昏迷程度對比 兩組患者不同時間點(diǎn)的昏迷程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組各個時間點(diǎn)GCS評分均高于對照組，F(xiàn)組間=24.213，P=0.000；F時間=103.034，P=0.000；F組間·時間=52.630，P=0.000。詳見表2。

表2 比較兩組不同時間段昏迷程度（分， ±s ）

表2 比較兩組不同時間段昏迷程度（分， ±s ）

注：與觀察組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1 d 治療2 d 治療3 d觀察組 45 6.58±1.05 9.05±1.07 11.27±2.08 13.94±2.07對照組 45 6.97±1.17* 7.64±0.86* 8.94±1.67* 11.02±1.56*

2.3 兩組患者認(rèn)知功能對比 治療前，兩組患者認(rèn)知功能對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MMSE評分均上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能對比（分， ±s ）

表3 兩組患者認(rèn)知功能對比（分， ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 45 18.05±2.07 25.17±2.71*對照組 45 18.64±2.15 23.64±2.12*t值 -1.326 2.983 P值 0.188 0.004

2.4 兩組患者血清指標(biāo)對比 治療前，兩組間LPA及H-FABP水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的LPA、H-FABP水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者血清指標(biāo)對比（ ±s ）

表4 兩組患者血清指標(biāo)對比（ ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。LPA：溶血磷脂酸；H-FABP：心型脂肪酸結(jié)合蛋白。

組別 例數(shù) LPA（μmol/L） H-FABP（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 3.68±0.84 2.01±0.37* 22.65±2.71 12.69±2.41*對照組 45 3.89±0.86 3.24±0.42* 22.94±2.83 17.64±2.87*t值 -1.172 -14.741 -0.496 -8.860 P值 0.244 0.000 0.621 0.000

3 討論

CO中毒是臨床常見的危急重癥，對患者生命健康存在一定威脅[9]。有資料顯示[10-11]，在眾多CO中毒患者中，患者出現(xiàn)遲發(fā)性腦病的風(fēng)險較高，少數(shù)患者出現(xiàn)死亡現(xiàn)象，因此采取一種科學(xué)有效的治療方式對于提高患者生存質(zhì)量，降低其死亡率至關(guān)重要。目前，臨床多采取高壓氧治療，能顯著提高血氧分壓，增加血氧含量，糾正組織缺氧，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓現(xiàn)象，對CO中毒具有迅速地廓清效果[12]。但其單一治療重癥CO中毒效果不佳，多數(shù)患者仍存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，因此需聯(lián)合其他腦保護(hù)藥物以提高其療效。

納洛酮為阿片受體的強(qiáng)拮抗劑，首先，該藥能迅速逆轉(zhuǎn)內(nèi)啡肽對呼吸循環(huán)中樞的抑制，發(fā)揮催醒作用，且具有呼吸抑制、維持重要器官功能等效果；其次，該藥通過抑制ACOP后大腦白質(zhì)脫髓鞘和小氏細(xì)胞變化，進(jìn)而降低遲發(fā)性腦病的發(fā)生風(fēng)險；此外，該藥能競爭阻斷內(nèi)源性阿片肽對神經(jīng)功能的損傷，減輕自由基的產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)從而提高神經(jīng)細(xì)胞能量代謝，逆轉(zhuǎn)鈣離子和興奮性氨基酸水平升高等對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，且提高內(nèi)源性保護(hù)因子的活性，進(jìn)而達(dá)到神經(jīng)保護(hù)的效果，因此廣泛應(yīng)用于臨床[13]。聯(lián)合亞低溫治療后，結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組80.00%，各時間點(diǎn)的昏迷程度評分高于對照組。這一治療方法能緩解臨床相關(guān)癥狀，降低其昏迷程度。

亞低溫是通過物理的方式將患者體溫降到正常水平，兩種聯(lián)合治療能顯著提高臨床療效[14]。亞低溫治療能有效降低腦組織氧耗量，降低腦組織乳酸堆積；其能有效保護(hù)血腦屏障，降低腦水腫發(fā)生率，而且可以降低鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；同時能顯著減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，能顯著加快腦細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的修復(fù)。此外，該治療方法能顯著減輕局灶性腦缺血再灌注后神經(jīng)元的損傷，保護(hù)血腦屏障，降低腦能量代謝和腦組織的乳酸堆積，該方法不僅能有效減輕腦組織的病理性損害，還能加快神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高其認(rèn)知功能，這一點(diǎn)在本研究中也已證實(shí)（治療后，兩組MMSE評分均上升，且觀察組高于對照組），與高嶸等[15]研究結(jié)果相似。有研究顯示[16-17]，LPA是腦部損傷的檢測指標(biāo)，在缺氧狀況下，引起低密度脂蛋白氧化和磷脂酶活性增高，其水平可作為氧自由基氧化狀態(tài)的觀察指標(biāo)。H-FABP是組織細(xì)胞缺血和壞死的敏感標(biāo)志物，CO中毒患者組織細(xì)胞缺氧，使脂肪酸逐漸增加，其水平與疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。本研究顯示，治療后，觀察組患者的血清LPA、H-FABP水平低于對照組。證實(shí)納洛酮配合亞低溫能降低LPA、H-FABP水平，改善患者血液循環(huán)。

綜上所述，對重癥CO中毒患者采取納洛酮配合亞低溫治療效果較為顯著，能有效緩解臨床相關(guān)癥狀，提高神經(jīng)功能，可為臨床治療重癥CO中毒患者提供選擇。