李鵬飛

（豐都縣中醫(yī)院腸胃外科，重慶豐都 408200）

胃穿孔是消化道疾病中的一種典型急腹癥，主要特征為表現(xiàn)復(fù)雜、病情危急[1]。胃穿孔常由消化道潰瘍引起，少數(shù)則為胃鏡檢查的創(chuàng)傷，及時(shí)的診斷與治療會(huì)提升患者治療率，減少并發(fā)癥發(fā)生。目前，臨床上對(duì)于胃穿孔患者通常以手術(shù)治療為主，最常見(jiàn)的手術(shù)方式是開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于操作空間大、能輕易解決復(fù)雜問(wèn)題等。但開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者身體傷害較大，易導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥[2]，對(duì)預(yù)后造成影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在治療消化疾病治療中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)則在于對(duì)患者身體創(chuàng)傷小、安全性強(qiáng)，具有較好的應(yīng)用效果[3]。有研究表明[4-5]，采用開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療后，患者胃腸道菌群與腸道屏障功能（GBF）會(huì)受到一定程度的影響。基于此，本研究旨在對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)對(duì)良性胃穿孔患者胃腸道菌群分布與GBF的影響進(jìn)行探究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取豐都縣中醫(yī)院2016年1月至2020年1月收治的128例良性胃穿孔患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各64例。對(duì)照組患者中男性34例，女性30例；年齡25～75歲，平均年齡（45.52±5.43）歲；穿孔部位：胃體小彎9例，胃幽門(mén)管13例，胃竇前壁24例，胃竇后壁18例；穿孔直徑：5.4 ～6.2 mm，平均直徑（5.72±0.26） mm。觀察組患者中男性35例，女性29例；年齡25～75歲，平均年齡（45.52±5.43）歲；穿孔部位：胃體小彎10例，胃幽門(mén)管12例，胃竇前壁25例，胃竇后壁17例；穿孔直徑：5.3 ～6.1 mm，平均直徑（5.68±0.25） mm。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)豐都縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)?；颊呒凹覍僦榍液炇鹬橥鈺?shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床疾病治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]中良性胃穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)腹部刺痛、腸鳴音消失或減弱等急腹癥癥狀且經(jīng)X線檢查見(jiàn)膈下游離氣體；②年滿18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前參與過(guò)相關(guān)試驗(yàn)；②對(duì)治療所需藥物過(guò)敏；③有手術(shù)禁忌證；④其他器官存在嚴(yán)重的功能障礙；⑤臨床資料不完整；⑥患有胃腸惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療：患者取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管與全身麻醉操作；在患者上腹部做中央切口，打開(kāi)腹腔后觀察腹腔內(nèi)感染情況；尋找患者胃穿孔部位，采用間隔全層和漿肌層縫合的方法對(duì)患者胃穿孔位置進(jìn)行縫合，縫合后將大網(wǎng)膜覆蓋在穿孔位置并進(jìn)行固定；用生理鹽水對(duì)患者腹腔進(jìn)行清洗，放置引流管后關(guān)閉切口。觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)治療：患者取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行器官插管與全身麻醉操作；在患者臍部下方做切口，為患者建立二氧化碳?xì)飧梗辉谇锌谔幹萌胩坠茚槪ㄖ睆?0 mm）作為觀察孔，觀察患者腹腔情況，尋找穿孔部位；在患者右腋中線與肋下交叉位置和劍突偏左位置分別置入兩個(gè)套管針（直徑5 mm），將患者腹腔內(nèi)膿液以及食物殘留清除干凈；觀察患者穿孔邊緣，采用4號(hào)線在距離穿孔部位約6 mm處進(jìn)行全層間斷縱向縫合，縫合時(shí)注意胃管位置；縫合完畢后大網(wǎng)膜覆蓋在患者胃穿孔位置并進(jìn)行固定；清除患者腹腔內(nèi)滲出液，用手術(shù)布擦拭，使用少量生理鹽水進(jìn)行多次沖洗，放入引流管，關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均靜脈注射抗生素和制酸藥物并給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期情況：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。②胃腸道菌群數(shù)量變化：分別取患者手術(shù)前、術(shù)后早晨首次排便作為試驗(yàn)標(biāo)本，將標(biāo)本進(jìn)行稀釋后接種于大腸桿菌、葡萄球菌、雙歧桿菌與乳酸桿菌培養(yǎng)基中，需氧菌、厭氧菌分別在37 ℃條件下培養(yǎng)24 h和48 h，培養(yǎng)結(jié)束后進(jìn)行平板活菌計(jì)數(shù)。③GBF變化：于術(shù)前1 d和術(shù)后3 d清晨空腹抽取患者靜脈血3 mL，肝素抗凝離心（4 ℃，4 000 r/min）10 min后取血漿放置于冰箱（-20 ℃）保存，采用酶學(xué)分光廣度法測(cè)定患者D-乳酸水平，試劑盒采用美國(guó)Sigma公司產(chǎn)品；分光光度法測(cè)定血清二胺氧化酶（DAO）水平，UV756CRT分光光度計(jì)由北京中西科技有限公司提供。④并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（感染、出血、穿孔復(fù)發(fā)）發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，計(jì)量資料采用（±s ）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量、腸鳴恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較（ ±s ）

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較（ ±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 64 61.37±8.61 8.36±2.26 12.67±6.34 4.86±0.58對(duì)照組 64 62.96±9.27 35.37±4.61 31.04±6.27 6.89±1.13 t值 -1.005 42.087 16.481 12.786 P值 0.317 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者胃腸道菌群數(shù)量變化比較 治療前，兩組患者胃腸道菌群數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者大腸桿菌、葡萄球菌數(shù)量均有所上升，雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均有所下降，但觀察組患者大腸桿菌與葡萄球菌數(shù)量少于對(duì)照組，雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃腸道菌群數(shù)量變化比較（log CFU/g， ±s ）

表2 兩組患者胃腸道菌群數(shù)量變化比較（log CFU/g， ±s ）

注：同組治療前對(duì)比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 大腸桿菌 葡萄球菌 雙歧桿菌 乳酸桿菌治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 64 7.38±0.76 8.16±0.42a 4.65±0.53 5.42±0.56a 8.37±0.75 6.94±0.83a 9.31±0.67 6.69±0.61a對(duì)照組 64 7.23±0.82 9.37±0.46a 4.72±0.47 6.31±0.66a 8.42±0.86 5.68±0.75a 9.15±0.87 5.34±0.74a t值 1.073 -15.540 -0.975 -8.226 -0.351 9.011 1.166 11.262 P值 0.285 0.000 0.431 0.000 0.727 0.000 0.246 0.000

2.3 兩組患者GBF指標(biāo)變化比較 治療前，兩組患者GBF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者GBF中D-乳酸和DAO水平均有一定程度上升，但觀察組患者D-乳酸和DAO水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者GBF指標(biāo)變化比較（ ±s ）

表3 兩組患者GBF指標(biāo)變化比較（ ±s ）

注：同組治療前對(duì)比，aP＜0.05。DAO：二胺氧化酶。

組別 例數(shù) D-乳酸（mg/L） DAO（IU/mL）手術(shù)前1 d 手術(shù)后3 d 手術(shù)前1 d 手術(shù)后3 d觀察組 64 2.96±0.54 3.61±0.69a 1.60±0.28 2.49±0.24a對(duì)照組 64 2.93±0.69 4.13±0.72a 1.63±0.24 3.01±0.28a t值 0.274 -4.171 -0.651 -11.280 P值 0.785 0.000 0.516 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著生活方式的改變以及生活節(jié)奏的不斷加快，胃穿孔患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)。胃穿孔屬急診類疾病，不僅發(fā)病率高而且不及時(shí)診治會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加。胃穿孔常表現(xiàn)為胃壁穿孔，患者消化食物會(huì)感到嚴(yán)重的腹痛[7]，為使患者盡快恢復(fù)正常生活，以往多對(duì)患者采用開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)。由于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者傷害大存在一定局限性，為減少對(duì)患者的身體損傷，現(xiàn)階段使用較多的手術(shù)方式為腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)。因此本研究對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)對(duì)良性胃穿孔患者胃腸道菌群分布與GBF的影響進(jìn)行探究。

胃腸道菌群與人體營(yíng)養(yǎng)代謝、抵御病原體等功能密切相關(guān)[8]。手術(shù)影響患者腸道結(jié)構(gòu)、形態(tài)導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，進(jìn)一步影響腸道益生菌與致病菌的數(shù)量[9]。腸道益生菌包括雙歧桿菌、乳酸菌等，在胃腸道菌群失調(diào)時(shí)，益生菌生活會(huì)受到抑制導(dǎo)致數(shù)量減少；致病菌包括大腸桿菌、葡萄球菌等，在胃腸道菌群失調(diào)時(shí)致病菌被激活，數(shù)量不斷增加，對(duì)患者各項(xiàng)身體功能不利，影響患者恢復(fù)[10-11]，因此應(yīng)選擇對(duì)患者胃腸道菌群影響小的手術(shù)方式，保證患者預(yù)后效果。另外，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患者GBF也會(huì)受到影響，正常情況下，D-乳酸難被吸收，但當(dāng)腸道有損傷時(shí)D-乳酸會(huì)通過(guò)損傷黏膜流入血液進(jìn)而升高血漿中D-乳酸的濃度[12]；DAO在腸黏膜上層含量高，當(dāng)腸黏膜受損時(shí)血液中會(huì)流入DAO導(dǎo)致DAO濃度增加[13]，因此D-乳酸與DAO可作為反映腸黏膜損傷程度的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者大腸桿菌、葡萄球菌數(shù)量均有所上升，雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均有下降，但觀察組大腸桿菌與葡萄球菌數(shù)量少于對(duì)照組，雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量多于對(duì)照組；治療后，兩組患者GBF中D-乳酸和DAO水平均有一定程度上升，但觀察組D-乳酸和DAO水平低于對(duì)照組。行腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)后患者胃腸道菌群中益生菌數(shù)量下降少、致病菌增加少且對(duì)GBF的影響較開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)小，患者術(shù)后影響小，有利于恢復(fù)。此外，觀察組患者術(shù)中出血量、腸鳴恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)果提示腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)手術(shù)情況較開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)更好而且對(duì)患者胃腸道菌群與GBF的影響更小，可減少并發(fā)癥，安全性較好，提高患者預(yù)后效果。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)較開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)對(duì)良性胃穿孔患者胃腸道菌群中致病菌、益生菌的分布與GBF的影響更小且患者并發(fā)癥發(fā)生率少，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。