宋 坤

（淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科，山東淄博 255100）

上消化道出血是指食管、胃、十二指腸等部位發(fā)生出血性病變，嘔血、黑便是其主要特征。與青壯年相比，老年上消化道出血患者病情往往更嚴(yán)重，進(jìn)展更快，甚至威脅患者生命安全[1]。目前，臨床上常采用藥物治療，如蘭索拉唑。蘭索拉唑能夠迅速修復(fù)胃及十二指腸黏膜，增強(qiáng)其屏障作用，從而達(dá)到止血的作用，但其止血效果有一定的局限性[2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療既強(qiáng)于藥物治療療效又無外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端，逐漸成為治療上消化道出血的新趨勢[3]。但關(guān)于上消化道出血老年患者應(yīng)用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療的研究較少，其療效及作用機(jī)制仍需進(jìn)一步分析，基于此，本研究選取118例上消化道出血老年患者作為研究對象，旨在為臨床上消化道治療提供參考和指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年10月淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院收治的118例上消化道出血老年患者，進(jìn)行前瞻性研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各59例。對照組患者中男性30例，女性29例；年齡60～75歲，平均年齡（67.72±2.91）歲；病程1～3個月，平均病程（2.06±0.15）個月；出血原因：胃潰瘍31例，十二指腸潰瘍28例。觀察組患者中男性33例，女性26例；年齡60～77歲，平均年齡（67.76±2.99）歲；病程1～4個月，平均病程（2.11±0.13）個月；出血原因：胃潰瘍34例，十二指腸潰瘍25例。兩組性別、年齡、病程、出血原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核并批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用內(nèi)科學(xué)》[4]中關(guān)于上消化道的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②Forrest分級[5]Ⅰ～Ⅲ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他消化系統(tǒng)疾病者；②伴有凝血系統(tǒng)疾病者；③心、肝、腎等重要器官功能異常者；④內(nèi)鏡診療禁忌者。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，對照組患者在此基礎(chǔ)上加用蘭索拉唑（海南葫蘆娃藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213318，規(guī)格：30 mg/瓶），取30 mg蘭索拉唑與100 mL 0.9%氯化鈉溶液混合，混合均勻后靜脈滴注，1次/d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療，出血停止后采用急診電子胃鏡（上海維世康醫(yī)用電子有限公司，型號：GVE-2100）進(jìn)行檢查，進(jìn)一步確定出血部位，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好急救物品。采用鈦夾持放器鏈接金屬鈦夾（柯惠醫(yī)療器械國際貿(mào)易有限公司，型號：LT 400），在直視下確定出血部位，并在內(nèi)鏡活檢鉗道插入鈦夾持放器，深壓出血部位組織、鉗夾病灶及周圍組織，輕輕收壓收縮桿，夾緊病灶及周圍黏膜，關(guān)閉鈦夾完成血流截斷，觀察是否存在活動性出血，未見異常者退內(nèi)鏡。兩組均治療3 d后對效果進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。治療3 d后，按《臨床疾病診療指南》[6]評估兩組臨床療效，其中止血成功，24 h內(nèi)引流液變清，黑便、嘔吐、嘔血、腹痛等癥狀明顯改善為顯效；止血成功，24 h內(nèi)引流液變清，黑便、嘔吐、嘔血、腹痛等癥狀減輕為有效；止血失敗或3 d內(nèi)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。治療總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②凝血功能。分別在治療前、治療3 d后，抽取兩組患者空腹靜脈血6 mL，取3 mL進(jìn)行抗凝離心（轉(zhuǎn)速：3 500 r/min，時間：10 min），取血漿，采用全自動生化分析儀（上海朕江生物科技股份有限公司，型號：Trapezium 900）測定兩組血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）；另取3 mL，采用全自動生化分析儀測定全血血小板（PLT）水平。③炎性因子。分別在治療前、治療3 d后，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，靜置離心（轉(zhuǎn)速：3 500 r/min，時間：10 min），取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組血清內(nèi)毒素（LPS）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平，采用免疫比濁法測定兩組患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)癥包括：感染、發(fā)熱、周圍循環(huán)衰竭，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，χ2檢驗進(jìn)行比較；計量資料采用（±s ）表示，組間比較予以獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較予以配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為86.44%，高于對照組的69.49%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后凝血功能比較 治療3 d后，兩組患者血漿PT、APTT均長于治療前，且觀察組均長于對照組；兩組患者血漿FIB、全血PLT水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能比較（ ±s ）

表2 兩組患者治療前后凝血功能比較（ ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原；PLT：血小板。

組別 例數(shù) PT(s) APTT(s) FIB(g/L) PLT(×109/L)治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后觀察組 59 9.32±0.82 13.41±0.94* 22.87±1.41 27.89±0.51* 4.79±0.34 2.41±0.66* 331.72±25.94 147.83±17.95*對照組 59 9.24±0.76 11.35±0.97* 22.92±1.33 24.57±0.63* 4.83±0.37 3.85±0.87* 331.46±26.57 269.45±28.64*t值 0.550 11.714 0.198 31.462 0.611 10.129 0.054 27.638 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后炎性因子比較 治療3 d后，兩組患者血清LPS、CRP、IL-6、IL-17水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較（ ±s）

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較（ ±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。LPS：肉毒素；CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-17：白細(xì)胞介素-17。

組別 例數(shù) LPS(μg/L) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) IL-17(pg/mL)治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后觀察組 59 64.80±5.59 22.59±3.44* 9.48±0.65 4.78±0.65* 46.49±5.18 26.94±3.55* 188.77±21.54 145.62±13.64*對照組 59 64.79±5.71 43.67±5.36* 9.52±0.76 7.93±1.12* 46.87±5.23 38.72±4.11* 191.42±21.46 177.43±16.82*t值 0.010 25.423 0.307 18.685 0.397 16.661 0.669 11.283 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.08%，低于對照組的11.86%，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

上消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以上的消化道出血，潰瘍性出血是其常見病因，好發(fā)于老年人群，如不及時治療甚至威脅患者生命安全。臨床上，蘭索拉唑是治療老年上消化道出血的主要治療藥物，在人體內(nèi)不會蓄積，藥物安全性較高，但其利用度存在個體差異性，治療效果常常達(dá)不到預(yù)期[5]。因此，探求一種高質(zhì)量治療上消化道出血的方法對提高上消化道出血老年患者的臨床療效十分重要。本研究探討上消化道出血老年患者應(yīng)用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療的療效及作用機(jī)制，取得了不錯的研究成果。

內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療可清晰觀察到出血部位、出血情況以及病變程度，止血高效、精準(zhǔn)，且內(nèi)鏡經(jīng)口置入，可直接通過操作孔進(jìn)行止血，避免了外科手術(shù)對患者機(jī)體造成的巨大損傷，具有良好的安全性。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），治療期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示上消化道出血老年患者應(yīng)用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療的止血效果較好，且安全性良好。凝血功能指標(biāo)是衡量止血效果的重要參考指標(biāo)，其中PT、APTT是反映血漿中凝血因子活性的指標(biāo)，其水平與凝血功能呈正相關(guān)；FIB可促進(jìn)血小板聚集，當(dāng)上消化道出血時，其水平升高，止血得到控制時，其水平隨之下降；PLT參與凝血和止血，是機(jī)體凝血功能的重要因子，其水平與病情控制呈負(fù)相關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，觀察組血漿PT、APTT長于對照組，血漿FIB、全血PLT水平低于對照組（P＜0.05），提示上消化道出血老年患者應(yīng)用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療可縮短PT、APTT，降低FIB、PLT水平，控制出血，緩解病情。分析其原因可能為，內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療的原理是機(jī)械壓迫止血，類似于外科治療中對血管進(jìn)行結(jié)扎、縫合的效果，當(dāng)金屬鈦夾處于閉合狀態(tài)時，能對血管、周圍組織產(chǎn)生壓迫作用，進(jìn)而發(fā)揮血流阻斷作用，控制出血，因此PT、APTT延長，F(xiàn)IB、PLT水平降低[8]。上消化道出血往往伴有炎癥反應(yīng)，炎性因子水平也隨之發(fā)生變化。其中LPS是一種脂多糖，能刺激炎性因子產(chǎn)生；CRP是一種非特異性的炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、炎癥反應(yīng)時，其水平升高；IL-6可刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白，參與炎癥反應(yīng)；IL-17是炎癥反應(yīng)的早期啟動因子，可通過促進(jìn)前炎性細(xì)胞因子釋放來放大炎癥反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，觀察組血清LPS、CRP、IL-6、IL-17水平均低于對照組，進(jìn)一步說明上消化道出血老年患者應(yīng)用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析其原因可能為，內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療能快速改善局部組織炎癥、壞死及在短期內(nèi)肉芽可自然形成并脫落，且經(jīng)內(nèi)鏡的操作管進(jìn)行操作，無暴露性，操作方便、止血快、創(chuàng)傷小，有利于減輕對機(jī)體的損傷，進(jìn)而可有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[10]。

綜上所述，上消化道出血老年患者應(yīng)用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療可改善患者凝血功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，止血效果顯著，且安全性良好。但本研究仍存在一定不足，如樣本量較少，研究結(jié)果存在一定偏倚，建議臨床擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。