何 松，敖成順，李堂貴，黃 游，施 越

（昆明同仁醫(yī)院骨科，云南昆明 650100）

髖部骨折約占全身骨折的7%～12%，是老年骨折最為常見的下肢骨折，多見于女性患者，主要與女性進入老年后雌激素缺乏、平衡功能減退導致骨質疏松有關[1-2]。老年髖部骨折患者需長期臥床，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，同時可能伴血流速度減慢，血糖、血脂異常等基礎疾病，易發(fā)生深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）[3]。DVT血栓脫落可引發(fā)肺栓塞，對患者的生命安全造成嚴重威脅。目前臨床上對髖部骨折的治療主要采用手術方式，但不同手術方式老年髖部骨折患者術后并發(fā)DVT的發(fā)生率及髖部功能恢復情況不一。本文以180例老年髖部骨折患者為研究對象，探討不同手術方式對老年髖部骨折術后Harris髖關節(jié)功能及DVT發(fā)生率的影響，現(xiàn)將研究結果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年12月在昆明同仁醫(yī)院接受診治的180例老年髖部骨折患者作為研究對象進行回顧性研究。按照治療方式的不同將患者分為A組（較大創(chuàng)傷手術）、B組（常規(guī)創(chuàng)傷手術）、C組（微創(chuàng)手術），每組60例。A組患者中男性26例，女性34例；年齡69～83歲，平均年齡（77.45±5.76）歲。B組患者中男性28例，女性32例；年齡65～82歲，平均年齡（77.05±6.44）歲。C組患者中男性25例，女性35例；年齡71～85歲，平均年齡（77.91±5.71）歲。各組的性別、年齡等各項資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有研究比較的價值。研究經(jīng)昆明同仁醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。納入標準：①符合髖部骨折診斷標準[4]經(jīng)CT或X線診斷確診為髖部骨折；②年齡＞60歲；③對麻醉藥劑耐受。排除標準：②雙側股骨骨折、病理性骨折；②伴嚴重心肝腎肺功能障礙；③伴惡性腫瘤、嚴重血液疾病或免疫功能疾??；④伴髖部骨折手術禁忌證。

1.2 治療方法 所有患者均采取仰臥位，并進行持續(xù)外膜硬麻醉。A組行非骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術（較大創(chuàng)傷手術），采用側臥位、外側入路，切開髖部皮膚、皮下組織，切開闊筋膜張肌，于大粗隆處切斷部分臀中肌，切開關節(jié)囊并將股骨頸鋸斷，取出股骨頭并對髖臼進行打磨，完成后沖洗髖臼，并將生物型髖臼假體置入，根據(jù)實際情況決定是否采用螺釘輔助固定；對髓腔進行擴大、沖洗、吸干，將合適的股骨假體置入，常規(guī)沖洗、置入引流管、縫合創(chuàng)口等。B組行切開復位股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定術（常規(guī)創(chuàng)傷手術），在髖關節(jié)前方做切口，將縫匠肌和闊筋膜張肌分離，并將闊筋膜向外拉，找到股直肌使之向內(nèi)拉，使前方關節(jié)囊顯露。切開關節(jié)囊，髖部骨折暴露，將克氏針置入股骨頭，利用克氏針旋轉矯正股骨頭，以便復位。在股骨近端擴髓后置入近端股骨空心釘鎖定板進行內(nèi)固定，常規(guī)沖洗、置入引流管、縫合創(chuàng)口等。C組行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術（微創(chuàng)手術），使用牽引床閉合復位，C臂X線機透視確定頸干角、前傾角滿意后，在大粗隆頂點4 cm處切口，將部分臂中肌肌纖維至股骨大粗隆頂端鈍性分開，將導針通過C臂X線機透視從大粗隆頂點前外側置入骨髓腔，在股骨近端擴髓后插入主釘并調整方向和深度。將導針拔除并安裝導向器，將適宜的螺旋刀片打入股骨頸內(nèi)，并將遠端鎖釘和尾帽置入，常規(guī)沖洗、置入引流管并縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標 ①采用Harris髖關節(jié)功能評分[5]標準評估患者的髖關節(jié)功能恢復情況，采用Barthel指數(shù)評定量表[6]評估患者的日常生活能力。Harris評分從疼痛、畸形、功能、活動度共4個方面進行評價，總分100分，評分越高則提示髖關節(jié)功能恢復越好；Barthel量表從進食、洗澡、穿衣、如廁、控制大小便、上下樓梯等進行評價，總分100分，評分越高則提示患者自理能力越強。比較3組患者術后1個月、3個月、6個月的Harris評分、Barthel評分。②采用心境狀態(tài)量表（POMS）[7]評估患者的情緒，比較三組患者術后6個月的POMS評分，POMS量表共40個條目，包含困惑-迷惑、疲憊-懶惰、憤怒-敵意、憂郁-沮喪、緊張-焦慮、活力-好動共計6個分量表，行5級評分（0～4分）。③比較3組患者術后發(fā)生DVT情況。DVT發(fā)生率=DVT發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件處理分析，計數(shù)資料以［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以（±s ）表示，不同時點各指標比較采用重復測量方差檢驗。三組組間比較采用單因素方差分析，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者髖關節(jié)功能恢復及日常生活能力比較術后3個月、術后6個月各組患者的Harris評分、Barthel評分與術后1個月比較均升高（P＜0.05）；術后6個月各組患者的Harris評分、Barthel評分與術后3個月比較升高（P＜0.05）；術后3個月、術后6個月C組患者的Harris評分高于A組、B組，術后6個月B組患者的Harris評分高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Harris評分：F時間=712.548，P時間=0.000；F交互=10.508，P交互=0.000；F組間=16.566，P組間=0.000。術后 3個月、術后6個月C組患者的Barthel評分高于A組、B組（P＜0.05），術后3個月、術后6個月B組患者的Barthel評分高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Barthel評 分：F時間=176.000，P時間=0.000；F組間=11.812，P組間=0.000；F交互=354.000，P交互=0.000，見表1。

表1 3組患者Harris評分、Barthel評分比較（分， ±s）

表1 3組患者Harris評分、Barthel評分比較（分， ±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與術后1個月比較，△P＜0.05；與術后3個月比較，▲P＜0.05。Harris評分：Harris髖關節(jié)功能評分；Barthel評分：巴氏指數(shù)評定量表評分。

組別 例數(shù) Harris評分Barthel評分術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后1個月 術后3個月 術后6個月A組 60 56.42±9.37 70.23±9.79△ 78.36±10.47△▲ 53.51±8.41 70.14±10.48△ 82.81±8.91△▲B組 60 58.04±9.34 73.13±10.15△ 82.35±11.26*△▲ 54.13±8.16 75.76±11.52*△ 87.65±8.83*△▲C組 60 59.54±9.52 80.47±11.28*#△ 91.84±10.92*#△▲ 55.24±9.06 80.51±11.01*#△ 92.67±8.82*#△▲

2.2 3 組患者情緒變化比較 C組患者疲憊-懶惰評分、憂郁-沮喪評分低于A組和B組，緊張-焦慮評分低于A組，活力-好動評分高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者緊張-焦慮評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而三組的困惑-迷惑、憤怒-敵意評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者情緒變化比較（分， ±s）

表2 3組患者情緒變化比較（分， ±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 困惑-迷惑評分 疲憊-懶惰評分 憤怒-敵意評分 憂郁-沮喪評分 緊張-焦慮評分 活力-好動評分A 組 60 13.88±3.58 19.13±5.03 10.52±2.34 20.21±5.58 16.01±4.46 22.44±5.27 B 組 60 13.53±3.47 18.13±4.21 10.06±2.26 19.18±6.16 14.15±4.24* 24.59±4.81 C 組 60 13.56±3.01 16.54±3.64*# 9.85±2.56 17.14±6.36*# 13.23±3.56* 26.85±4.83*#F值 0.200 5.457 1.233 4.012 7.143 11.791 P值 0.819 0.005 0.294 0.020 0.001 0.001

2.3 3 組患者DVT發(fā)生情況比較 A組DVT發(fā)生率為11.67%（7/60），B組為5.00%（3/60），C組為1.67%（1/60）。3組DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著老齡化的不斷增長，老年髖部骨折的發(fā)生率不斷增加，老年髖部骨折的治療臨床上多采用手術治療。髖部手術為骨科大型手術，由于手術創(chuàng)傷、術后長期臥床及制動患肢等因素，老年髖部骨折患者術后具有較大的DVT發(fā)生風險[8-9]。老年患者血管壁功能退化，手術過程中患肢制動，對靜脈血管的持續(xù)壓迫，會引起血流減慢甚至停滯[10]。同時，手術操作還會損害靜脈壁及局部區(qū)域組織，手術創(chuàng)傷導致的創(chuàng)面失血、手術應激等均會對機體造成凝血機制啟動、血黏度改變等生理反應[10]。

非骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術是一種較大創(chuàng)傷的手術方式，雖然可在一定程度上改善患者的髖關節(jié)功能和臨床癥狀，但術后療效不佳，且髖關節(jié)功能恢復較差[11]。切開復位股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定術是一種常規(guī)創(chuàng)傷的手術方式，技術上要求鋼板準確放置，但實際操作中依靠手動操作不能準確放置，且定位針的鉆入也會有一定的偏移，經(jīng)常出現(xiàn)空心釘位置分布不良，需要反復鉆定位針的現(xiàn)象，增加髖部損傷[12-13]。股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術是一種微創(chuàng)的手術方式，且為一直改進的內(nèi)固定術，有利于將負載分散，改善固定的剛性、硬度和穩(wěn)定性，內(nèi)固定效果較好[14]。

本文研究結果顯示，術后3個月、術后6個月各組的Harris評分、Barthel評分與術后1個月比較均升高，術后6個月各組的Harris評分、Barthel評分與術后3個月比較均升高。術后6個月B組患者的Harris評分高于A組，術后3個月、術后6個月C組的Harris評分高于B組、A組；術后3個月、術后6個月B組、C組的Barthel評分高于A組，術后3個月、術后6個月C組的Barthel評分高于B組?？梢?種手術方式均可改善老年髖部骨折患者的髖關節(jié)功能恢復及日常生活能力，利于患者術后髖關節(jié)功能恢復及日常生活能力的提高。微創(chuàng)手術的手術時間短、術中的出血量小、對患者的骨折復位精準及固定牢固等，C組患者手術全程在X射線監(jiān)視下進行，可及時了解復位、內(nèi)固定位置等情況，顯著減少對骨折周圍的神經(jīng)及組織的損傷，有效地改善髖關節(jié)的功能。本研究結果還顯示，C組患者疲憊-懶惰評分、憂郁-沮喪評分低于A組和B組，緊張-焦慮評分低于A組，活力-好動評分高于A組和B組；B組患者緊張-焦慮評分低于A組。結果證明創(chuàng)傷越小，患者術后髖關節(jié)疼痛越少，因疼痛帶來的心理應激反應降低，則患者的不良情緒越少，自主活動時患處疼痛感少，患者的活力越強，有利于提高患者術后進行康復鍛煉的積極性，對患者術后恢復具有積極作用。此外，本研究結果中，3組DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明微創(chuàng)手術不會增加DVT發(fā)生率。

綜上所述，微創(chuàng)手術有助于老年髖部骨折術后髖關節(jié)功能恢復，并提高患者的日常生活能力，改善患者的心理情緒，安全有效，具備臨床應用價值。