邵雙雙

（北大醫(yī)療魯中醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東淄博 255400）

甲狀腺癌是近幾年發(fā)病率增長較快的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，患有該疾病的女性高于男性。外科手術(shù)是治療分化型甲狀腺癌的主要手段，其通過切除病灶，可有效延緩病情進(jìn)展，提高患者存活率，預(yù)后良好，但外科手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能障礙等問題不容忽視。甲狀旁腺功能減退主要是由甲狀旁腺素（PTH）水平降低或效應(yīng)不足而引起。其臨床特征有低鈣血癥、高磷血癥和由此誘發(fā)的神經(jīng)肌肉興奮性增高、軟組織異位鈣化等[1]。甲狀旁腺功能減退可分為暫時性和永久性，暫時性多在術(shù)后6個月內(nèi)恢復(fù)[2]。本研究旨在探討影響甲狀腺切除術(shù)后患者發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的相關(guān)因素，為臨床中改進(jìn)手術(shù)技巧、優(yōu)化工作流程提供參考，改善甲狀腺切除術(shù)患者預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月到2021年4月期間北大醫(yī)療魯中醫(yī)院收治的995例甲狀腺切除術(shù)后患者作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)術(shù)后發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的情況，將其分為病例組（328例）和對照組（667例），發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退標(biāo)準(zhǔn)[3]為術(shù)后1 d至術(shù)后6個月，患者甲狀旁腺素（PTH）＜7 ng/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者均與《中國甲狀腺疾病診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一致性，且經(jīng)均接受甲狀腺切除治療者；②臨床資料及隨訪資料完整者；③未接受過可對本研究結(jié)果造成影響的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀旁腺手術(shù)和二次甲狀腺手術(shù)者；②術(shù)前合并低血鈣或腎功能不全者；③合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法 分別抽取所有研究對象術(shù)前、術(shù)后1 d空腹靜脈血4 mL，其中2 mL抗凝后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血鈣水平；另外2 mL以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測定PTH水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用單因素分析的方法對兩組患者的臨床資料（包括年齡、性別、手術(shù)時間、甲狀腺切除單雙側(cè)、淋巴結(jié)清掃、誤切甲狀旁腺、手術(shù)方式、術(shù)前合并高血壓、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前合并高脂血癥、切除腫瘤最大徑、切除甲狀腺最大徑、術(shù)前血鈣、術(shù)前PTH、術(shù)后1 d血鈣、術(shù)后1 d PTH等）進(jìn)行分析整理并進(jìn)行比較。②采用多因素非條件Logistic回歸分析的方法，對單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再次進(jìn)行比較，并篩選出影響甲狀腺切除術(shù)后患者發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 以下數(shù)據(jù)的分析均通過應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s ）表示，采用t檢驗；危險因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。經(jīng)計算，P＜0.05提示其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響甲狀腺切除術(shù)后患者發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，病例組女性、雙側(cè)甲狀腺切除、淋巴結(jié)清掃、誤切甲狀旁腺的患者占比均高于對照組，手術(shù)時間長于對照組，切除甲狀腺最大徑大于對照組，術(shù)前血鈣和PTH、術(shù)后1 d PTH水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響甲狀腺切除術(shù)后患者發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的單因素分析

2.2 影響甲狀腺切除術(shù)后患者發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的多因素非條件Logistic回歸分析 因變量：甲狀腺切除術(shù)后患者是否發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退；自變量：在單因素分析中數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，將其納入至多因素非條件Logistic回歸模型中進(jìn)行計算分析，結(jié)果顯示，雙側(cè)甲狀腺切除、淋巴結(jié)清掃、誤切甲狀旁腺、切除甲狀腺最大徑較大均為甲狀腺切除術(shù)后患者發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素（OR=2.002、2.866、2.575、1.874，均P＜0.05），見表2。

表2 影響甲狀腺切除術(shù)后患者發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

甲狀腺腫瘤主要癥狀為頸前正中腫塊，隨吞咽活動，聲音嘶啞是其主要臨床表現(xiàn)，部分患者還伴有吞咽困難。甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退主要是因為手術(shù)影響甲狀旁腺血供或術(shù)中直接損傷引起。甲狀旁腺多位于人體頸前部甲狀腺側(cè)葉后方，是調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣磷代謝和骨骼代謝的重要分泌器官，其功能障礙不僅會對機體多個系統(tǒng)造成損害，給患者帶來沉重的身心負(fù)擔(dān)。既往研究指出，術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)病率為7%～38%[4]。本研究納入995例甲狀腺切除術(shù)后患者的臨床資料，其發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的概率為32.96%，與上述報道具有一致性。由此可見，術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)病率較高，臨床中因?qū)ζ湎嚓P(guān)影響因素提高重視。

本研究結(jié)果顯示，病例組女性、雙側(cè)甲狀腺切除、淋巴結(jié)清掃、誤切甲狀旁腺的患者占比高于對照組，手術(shù)時間長于對照組，切除甲狀腺最大徑大于對照組，術(shù)前血鈣、術(shù)前PTH、術(shù)后1 d PTH水平低于對照組，且多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示：雙側(cè)甲狀腺切除、淋巴結(jié)清掃、誤切甲狀旁腺、切除甲狀腺最大徑較大均為甲狀腺切除術(shù)后患者發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素，對其原因進(jìn)行分析，可能為：甲狀旁腺的血液供應(yīng)主要來自甲狀腺動脈，手術(shù)期間，雙側(cè)甲狀腺切除中結(jié)扎甲狀腺供血動脈，可對甲狀旁腺的血供產(chǎn)生影響，甲狀旁腺可因靜脈回流受阻、淤血而失去功能[5]。對此，臨床中應(yīng)嚴(yán)格把握雙側(cè)甲狀腺全切除的手術(shù)適應(yīng)證，對于良性甲狀腺病變應(yīng)盡量縮小手術(shù)范圍或通過隨訪觀察，以減少過度治療，保護(hù)甲狀旁腺功能。惡性甲狀腺腫瘤患者在切除甲狀腺后，為提升手術(shù)效果，往往會行淋巴結(jié)清掃，為甲狀旁腺位于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍內(nèi)，會顯著提高手術(shù)操作對甲狀旁腺的直接損傷或血供障礙[6]。而關(guān)于是否對未證實淋巴結(jié)陽性的患者進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，臨床研究中尚存在諸多爭議，有研究認(rèn)為，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃不僅未顯著降低患者腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，反而會導(dǎo)致甲狀旁腺損傷風(fēng)險升高[7]。據(jù)此，臨床中應(yīng)規(guī)范淋巴結(jié)清掃操作，充分利用納米碳等示蹤劑對甲狀旁腺進(jìn)行負(fù)顯色，降低淋巴結(jié)清掃中對于甲狀旁腺的損傷。甲狀旁腺呈黃色或棕黃色，形似大豆，易于脂肪混淆，在手術(shù)過程中，受解剖變異性的影響，易發(fā)生誤切，甲狀旁腺誤切可導(dǎo)致機體血鈣含量急驟下降，是甲狀旁腺功能減退發(fā)生的直接影響因素。因甲狀旁腺無法再生，因此在手術(shù)時，醫(yī)師應(yīng)遵循“1+X”原則，在至少保留1枚甲狀旁腺的前提下盡可能多保護(hù)其他甲狀旁腺。如不慎誤切，應(yīng)及時行甲狀腺移植，最大限度保護(hù)甲狀旁腺[8]。受甲狀腺自身體積增大的影響，手術(shù)時術(shù)野減小，不利于對甲狀旁腺的辨認(rèn)，因此對其的保護(hù)難度也升高。此外，隨著醫(yī)療水平的提升，患者對于手術(shù)切口的要求也越來越高，大體積的甲狀腺在小切口下暴露難度增加，易導(dǎo)致手術(shù)操作損傷甲狀旁腺，破壞其功能。因此，在術(shù)前應(yīng)充分應(yīng)用超聲探查患者甲狀腺體積，完善手術(shù)方案，合理構(gòu)建切口；針對甲狀腺最大徑較大的患者，應(yīng)充分與其溝通，必要時可采用開放手術(shù)，避免腔鏡影響術(shù)野。

綜上所述，雙側(cè)甲狀腺切除、淋巴結(jié)清掃、誤切甲狀旁腺、切除甲狀腺最大徑較大均為甲狀腺切除術(shù)后患者發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退的危險因素，臨床可針對以上因素采取針對性處理措施，以降低患者術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。但本研究為回顧性研究，在病例選擇方面可能存在偏倚，臨床中可通過收集更多病例資料，驗證上述獨立影響因素。