李文賓，滕 達(dá)

（莘縣人民醫(yī)院泌尿外科，山東聊城 252400）

上尿路結(jié)石屬于臨床上多發(fā)且常見的一類病癥，以尿痛、排尿中斷等為主要癥狀表現(xiàn)，及時(shí)清除結(jié)石是治療該病的關(guān)鍵[1]。針對(duì)上尿路結(jié)石的治療，手術(shù)是首選的治療措施，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)便，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等弊端，導(dǎo)致該方式的臨床應(yīng)用受限[2]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，促使經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)（URL）與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）等微創(chuàng)手術(shù)得以在臨床中被廣泛運(yùn)用。然而老年患者體內(nèi)多臟器處于嚴(yán)重衰退狀態(tài)，對(duì)于手術(shù)的耐受性較差，選擇何種手術(shù)方式效果更佳尚未形成統(tǒng)一規(guī)范[3]?；诖?，本研究以78例老年上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象，以URL為對(duì)照，分析RLU在治療老年上尿路患者中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年11月莘縣人民醫(yī)院收治的78例老年上尿路結(jié)石患者，進(jìn)行前瞻性研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組患者中男性23例，女性16例；年齡62～78歲，平均年齡（70.59±2.48）歲；發(fā)病部位：20例左側(cè)，19例右側(cè)；結(jié)石直徑1.05～2.17 cm，平均直徑（1.63±0.22）cm；結(jié)石類型：21例輸尿管結(jié)石，18例腎結(jié)石；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（23.89±0.94）kg/m2。觀察組患者中男性24例，女性15例；年齡63～79歲，平均年齡（70.64±2.52）歲；發(fā)病部位：23例左側(cè)，16例右側(cè)；結(jié)石直徑1.08～2.21 cm，平均直徑（1.62±0.25）cm；結(jié)石類型：20例輸尿管結(jié)石，19例腎結(jié)石；BMI 19～28 kg/m2，平均 BMI（23.95±0.88）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)莘縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者與其家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)有關(guān)檢查確診；②伴有尿痛、尿血、腰痛等癥狀；③病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者；②有腹腔手術(shù)史者；③伴有先天性心臟病者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并凝血系統(tǒng)異常者；⑥有酒精、藥物依賴史者；⑦全身性感染者；⑧泌尿系統(tǒng)存在腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受URL：患者硬膜外麻醉后，取膀胱截石位，首先以液壓灌注泵對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，放入斑馬導(dǎo)絲，之后置入輸尿管鏡直到輸尿管結(jié)石下方，輕柔緩慢地放入功率為14.4 W的鈥激光光纖，擊碎結(jié)石，對(duì)于碎石塊較大者使用異物鉗取出；手術(shù)之后留置雙J管，于術(shù)后1個(gè)月將雙J管取出。觀察組患者接受RLU：麻醉方式與體位均與對(duì)照組相同，在患者腋中線髂嵴處作1個(gè)2 cm切口，腹膜鈍性分離后推開向內(nèi)側(cè)；之后在腋前線第12肋緣與第12肋骨處作1個(gè)切口，放入Trocar，構(gòu)建人工氣腹，控制氣壓為1.33～2.00 kPa；使用超聲刀清除腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，定位結(jié)石所處區(qū)域，切開取石；之后留置雙J管，縫合切口，留置引流管，雙J管處理方式與對(duì)照組相同。兩組患者均隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的結(jié)石清除率。于術(shù)后3 d，通過X線檢查結(jié)石清除情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括：術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間。術(shù)中失血量根據(jù)稱重法進(jìn)行評(píng)估：失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布質(zhì)量(g)－干紗布質(zhì)量(g)；1g計(jì)為1mL。③比較兩組患者的炎性因子水平。于術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min并獲取血清后，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定其白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平。④比較兩組患者腎功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心條件與③相同，獲取血清后，使用全自動(dòng)生化儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BS-280）檢測(cè)兩組的血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）水平，并使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定其明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）水平。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪3個(gè)月內(nèi)，記錄高熱、腎絞痛、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s ）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率比較 觀察組患者結(jié)石清除率為94.87%（37例），高于對(duì)照組的79.49%（31例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.129，P=0.042）。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中失血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s ）

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組 39 36.57±3.48 76.57±6.89對(duì)照組 39 43.89±4.55 71.36±5.47 t值 7.980 3.698 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較 與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者IL-6、TNF-α、CRP、IL-8水平顯著升高，但觀察組IL-6、TNF-α、CRP、IL-8水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較（ ±s ）

表2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較（ ±s ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-8：白細(xì)胞介素-8。

組別 例數(shù) IL-6（pg/mL） TNF-α（ng/mL） CRP（mg/L） IL-8（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 39 7.36±1.82 8.48±2.05* 1.29±0.41 2.26±0.63*15.53±2.56 18.31±3.35* 35.36±5.2838.97±6.45*對(duì)照組 39 7.43±1.89 12.39±3.41* 1.25±0.37 3.41±0.75*15.46±2.48 22.49±4.47* 35.42±5.3146.59±7.62*t值 0.167 6.137 0.452 7.332 0.123 4.673 0.050 4.141 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后兩組患者Scr、BUN、Cys-C、NGAL水平顯著升高，但觀察組Scr、BUN、Cys-C、NGAL水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（ ±s ）

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（ ±s ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Scr：血肌酐；BUN：血尿素氮；Cys-C：胱抑素C；NGAL：明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白。

組別 例數(shù) Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Cys-C（μmol/L） NGAL（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 39 72.34±9.1280.31±10.19* 6.82±1.11 7.11±1.39*515.96±26.97648.97±28.57* 3.39±0.65 4.52±0.83*對(duì)照組 39 72.29±8.9793.57±11.62* 6.75±1.08 7.95±1.75*515.89±26.85729.67±30.53* 3.42±0.68 7.31±1.23*t值 0.024 5.358 0.282 2.347 0.012 12.053 0.199 11.742 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

上尿路結(jié)石在臨床中具有較高的發(fā)病率，但臨床尚未完全明確該病的具體發(fā)病機(jī)制，通常認(rèn)為其與結(jié)石上段長(zhǎng)期積水等問題聯(lián)系密切[5]。然而因結(jié)石所處位置、嚴(yán)重程度等不盡相同，術(shù)式的選用存在較大差異。老年上尿路結(jié)石患者年齡較大，器官功能有所衰退且手術(shù)耐受性較差，因此選擇一種適宜的手術(shù)方式對(duì)保障手術(shù)效果、改善患者預(yù)后至關(guān)重要[6-7]。

URL為既往臨床治療上尿路結(jié)石的常用手術(shù)方式，具備創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，但在治療過程中會(huì)因結(jié)石的上移而影響手術(shù)的順利進(jìn)行，結(jié)石殘留率較高[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），提示RUL在老年上尿路結(jié)石患者治療中效果確切，可以有效地清除結(jié)石，減少出血量，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷。分析原因，URL經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，會(huì)給患者的正常腔道造成較多的負(fù)面影響。而RUL建立后腹腔通道，從背部入鏡，術(shù)中可減少腹腔臟器暴露，對(duì)患者腹腔的干擾較小，并可一次性完整取出結(jié)石，減少出血量[10-12]。而RUL手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)可能與術(shù)中需進(jìn)行游離、切開、縫合等手術(shù)操作相關(guān)，因此會(huì)導(dǎo)致手術(shù)用時(shí)延長(zhǎng)。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體的組織損傷，促使各類炎性因子水平升高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP、IL-8水平均上升，但觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示RUL使炎性因子升高的程度更小，能夠減輕患者機(jī)體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。分析原因在于RUL可在直視下進(jìn)鏡，對(duì)血管與周邊臟器情況予以辨認(rèn)，能夠防止盲目進(jìn)鏡而誘發(fā)的腹腔臟器損害，有效減少對(duì)機(jī)體造成的損傷，從而減輕炎癥反應(yīng)[13]。

Scr、BUN為臨床反映機(jī)體腎臟功能的指標(biāo)，正常情況下NGAL在腎臟、肝臟等組織中表達(dá)較低，當(dāng)出現(xiàn)炎癥或上皮細(xì)胞受損，其水平才會(huì)升高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后Scr、BUN、Cys-C、NGAL水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示RUL對(duì)老年上尿路結(jié)石患者的腎功能造成的損傷較小。究其原因在于RUL對(duì)腎及四周正常組織造成的損傷較輕，故觀察組腎功能指標(biāo)改變相對(duì)較小。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因，上尿路結(jié)石因長(zhǎng)時(shí)間梗阻，輸尿管上段發(fā)生擴(kuò)張迂曲，URL手術(shù)期間會(huì)引發(fā)穿孔等情況，加之該結(jié)石的所處區(qū)域靠近腎盂，手術(shù)期間進(jìn)行沖洗會(huì)使得碎石進(jìn)入腎盂，致使中途轉(zhuǎn)用其他手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率更高[14]。而RUL術(shù)中定位、操作更為精準(zhǔn)，取石難度更低，進(jìn)而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后盡早恢復(fù)。

然而，本研究還存在納入樣本量少等不足，可能會(huì)給試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性構(gòu)成干擾。

綜上所述，RUL雖然手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，但可以減少失血量，具備炎性反應(yīng)更輕、腎功能損傷更小、并發(fā)癥更少等優(yōu)勢(shì)，可加快老年上尿路結(jié)石患者的術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣與應(yīng)用。