姚春萌，陳紹俊，何慧丹

（如東縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇南通 226400）

在實施外科手術后，對于危重癥患者來講，其機體處于應激狀態(tài)，基礎代謝率居較高水平，可顯著增加能量消耗，進而促使機體呈現(xiàn)出負氮平衡狀態(tài)，大部分患者會出現(xiàn)代謝紊亂、全身性炎癥反應綜合征、感染等問題。患者還有較高的胃腸道血流灌注異常發(fā)生風險，腸道缺血為主要引發(fā)病程早期出現(xiàn)腸道功能障礙原因[1-2]。此外，腸黏膜通透性增加也是重要的誘導腸屏障功能損傷的因素，故需重視營養(yǎng)支持工作的開展，以改善營養(yǎng)狀況指標，推動康復進程[3-4]。既往臨床多運用腸外營養(yǎng)支持方案，但長期實施會對腸黏膜屏障功能構成破壞，使感染風險增加。腸內營養(yǎng)，尤其是早期腸內營養(yǎng)可促腸黏膜通透性恢復，并對腸源性感染進行防范，同時可使免疫功能提高，降低腸功能衰竭風險，進而使代謝紊亂得以糾正，對改善預后具有非常重要的意義[5]。本次研究對外科手術后入住ICU進行監(jiān)護的患者予以腸內營養(yǎng)支持治療，及其應用價值及對感染、免疫功能產生的影響展開探討，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取外科手術后在ICU監(jiān)護的患者110例，均為如東縣中醫(yī)院2018年1月至2021年12月期間收治，采用隨機數字表予以分組。觀察組55例患者，其中男性29例，女性26例；年齡42～79歲，平均年齡（60.45±3.27）歲；手術類型：肝葉切除術6例，膽總管切開取石術17例，腹腔鏡膽囊切除術32例。對照組55例患者，其中男性31例，女性24例；年齡40～80歲，平均年齡（60.71±3.33）歲；手術類型：肝葉切除術8例，膽總管切開取石術18例，腹腔鏡膽囊切除術29例。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具可比性（P＞0.05）。患者及家屬對研究知情并自愿簽署知情同意書。如東縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批并批準本研究展開。納入標準：①均接受外科手術并轉入ICU；②臨床資料完整。排除標準：①合并精神疾?。虎跓o自主溝通能力；③合并惡性腫瘤疾病；④合并器質性疾病。

1.2 治療方法 對照組應用常規(guī)營養(yǎng)支持方案。術后24 h將蛋白磷酸酶抑制劑于3 L袋中混合，實施靜脈持續(xù)滴注，持續(xù)3 d。觀察組應用腸內營養(yǎng)支持療法。術后24 h經鼻腸管泵將0.9%氯化鈉注射液200 mL緩慢注入，泵入速度于20 mL/h控制；若患者無明顯不適，術后第2 d可取腸內營養(yǎng)混懸液與溫開水各200 mL混合成水營養(yǎng)液400 mL繼續(xù)注入，結合患者情況對流速調整；術后第3 d，可將腸內營養(yǎng)混懸液750 mL與溫開水400 mL混合進行注入，流速于81～95 mL/h控制，用藥3 d后停用。開展術后鍛煉，以對胃腸蠕動予以促進。

1.3 觀察指標 ①對比兩組感染性并發(fā)癥發(fā)生率：包括肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口瘺。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數/總例數×100%。②對比兩組營養(yǎng)狀況指標：在開展治療前后，抽取患者空腹靜脈血5 mL送檢，離心（3 000 r/min，10 min）對營養(yǎng)狀況指標即血清前白蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白進行測定并比較，試劑盒由上海北加生物制品有限公司提供。③對比兩組免疫功能指標：即在開展治療前后，取空腹靜脈血（采血條件同②），對免疫功能指標即T輔助細胞/T抑制細胞（CD4+/CD8+），免疫球蛋白A（IgA），免疫球蛋白M（IgM）進行測定并比較，試劑為日立公司生產的配套試劑。④對比兩組臨床恢復時間：包括腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間。⑤對比兩組生活質量：在開展護理工作后，應用生活質量量表（WHOQOL-BREF）[6]評估患者生存質量，包括軀體健康、心理健康、物質條件、社會功能4個維度，單項為100分，分值越高提示生活質量越理想。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料通過[例（%）]表示，施以χ2檢驗；計量資料通過（±s ）表示，施以t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組患者肺部感染、腹腔感染、切口感染各1例，感染性并發(fā)癥率為5.45%（3/55）；對照組患者肺部感染5例，吻合口瘺3例，腹腔感染3例，切口感染4例，感染性并發(fā)癥率為27.27%（15/55），觀察組感染性并發(fā)癥率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=9.565，P＜0.05）。

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況指標水平對比 兩組患者在開展治療前，營養(yǎng)狀況各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清前白蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平均上升，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況指標水平對比（ ±s ）

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況指標水平對比（ ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 血清前白蛋白(mg/L) 血紅蛋白(g/L) 血清白蛋白(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 194.81±19.72 252.17±25.19* 93.22±5.07 117.47±14.39* 35.17±3.22 42.72±3.19*對照組 55 195.79±19.78 215.83±22.14* 93.19±5.12 102.83±12.41* 35.19±3.17 39.60±3.27*t值 -0.260 8.036 0.031 5.714 -0.033 5.065 P值 0.795 0.000 0.975 0.000 0.974 0.000

2.3 兩組患者免疫功能指標水平對比 兩組患者在開展治療前，免疫功能指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，CD4+/CD8+、IgA、IgM水平均有所升高，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標水平對比（ ±s ）

表2 兩組患者免疫功能指標水平對比（ ±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。CD4+/CD8+：T輔助細胞/T抑制細胞；IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數 CD4+/CD8+ IgA(g/L) IgM(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 1.31±0.34 2.28±0.42* 1.24±0.30 1.79±0.42* 1.54±0.31 2.13±0.59*對照組 55 1.33±0.29 1.75±0.37* 1.26±0.29 1.53±0.41* 1.56±0.35 1.82±0.40*t值 -0.332 7.022 -0.355 3.285 -0.317 3.225 P值 0.741 0.000 0.723 0.001 0.752 0.002

2.4 兩組患者臨床恢復時間對比 觀察組患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床恢復時間對比（h， ±s ）

表3 兩組患者臨床恢復時間對比（h， ±s ）

組別 例數 腸鳴音恢復時間 首次排氣時間 首次排便時間觀察組 55 31.19±1.87 39.45±2.37 41.32±2.85對照組 55 43.29±1.42 49.28±2.33 54.29±2.52 t值 -38.217 -21.935 -25.284 P值 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組患者生活質量測評分值對比 觀察組患者軀體健康、心理健康、物質條件、社會功能評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量測評分值對比（分， ±s ）

表4 兩組患者生活質量測評分值對比（分， ±s ）

組別 例數 軀體健康 心理健康 物質條件 社會功能觀察組 55 73.82±4.19 74.71±3.92 78.42±3.87 77.35±4.12對照組 55 50.83±5.17 61.32±2.75 52.41±4.96 56.98±3.69 t值 25.621 20.738 30.661 27.314 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

對于ICU患者而言，因病情危重，多有胃腸道血流灌注異常情況發(fā)生，腸道缺血為患者在病程早期出現(xiàn)腸功能障礙的主要因素。另外，患者往往還存在腸黏膜通透性增加問題，多種因素均可誘導此種現(xiàn)象發(fā)生，比如谷氨酰胺不足、缺血再灌注損傷、酸中毒、內毒素血癥等，多見于并發(fā)感染和創(chuàng)傷的患者，而損傷程度與患者感染的程度趨于正相關。短期饑餓也可造成腸黏膜屏障功能出現(xiàn)障礙[7-8]。此外，因外科手術需禁食，也使機體呈嚴重營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，為對正常代謝需求予以滿足，需開展恰當的營養(yǎng)支持治療。

腸外營養(yǎng)支持為既往常用的經靜脈內供給營養(yǎng)的方案，在高分解代謝狀態(tài)、重癥胰腺炎、胃腸道梗阻患者中較為常用。但是，其對輸注時間、速度均有較高的要求，若未有效控制，還可引發(fā)過敏、氣急、胸悶等不適，同時腸外營養(yǎng)支持對輸液途徑要求也較嚴格，需盡可能采取經靜脈輸入營養(yǎng)的方式。若運用深靜脈置管，也可增加血栓和感染風險[9-10]。腸內營養(yǎng)支持為一種可直接補充腸胃營養(yǎng)的方法，可向機體提供微量元素，進而使營養(yǎng)指標得以顯著改善。早期腸內營養(yǎng)通常是指患者ICU入住24 h至48 h內，且無腸內營養(yǎng)禁忌，是血流動力學穩(wěn)定的情況下實施的一種營養(yǎng)支持方案[11-12]。經腸內營養(yǎng)治療方案因與機體的生理狀態(tài)更為符合，故可更高效促進腸道功能恢復。在外科手術治療后，腸內營養(yǎng)支持對降低腸衰竭、腸源性感染等并發(fā)癥風險具有非常重要的意義，可使患者全身狀況改善，顯著提升臨床救治成功率[13-14]。

本次研究結果顯示，觀察組患者的感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者的血清前白蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、CD4+/CD8+、IgA、IgM水平均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組軀體健康、心理健康、物質條件、社會功能評分均高于對照組（P＜0.05）。由此可見，腸內營養(yǎng)支持療法可使腸道黏膜細胞功能與結構顯著改善，進而使感染風險降低、免疫功能增強；可促進肝內蛋白合成和代謝，為腸道功能有效恢復打下堅實基礎；另外，還可對胃腸激素和消化液的分泌形成刺激，促進胃腸蠕動，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，針對外科手術后在ICU監(jiān)護的患者，重視腸內營養(yǎng)支持療法的運用可降低感染性并發(fā)癥率、改善營養(yǎng)狀況指標、增強免疫功能水平，可縮短臨床恢復時間，提高生活質量，其開展價值值得肯定。